LA DISTORSIÓN DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Sección: 
DOSSIER LUCES Y SOMBRAS DE LA INDUSTRIA DE LOS FÁRMACOS
Traductores: 
Pagina final: 
31
pinchar aqui para descargar pdf


Recomendamos la lectura de este artículo en formato pdf, respetando su maquetado original.
Para ello pinche en la imagen de la primera página que aparece arriba.
Para facilitar su difusión, proporcionamos también la versión del artículo en html y texto, pero tenemos que advertirle que su extracción ha sido realizada por herramientas automáticas y puede que no conserve completamente la composición original.

Enlace al artículo en html (en nueva ventana):  LA DISTORSIÓN DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Texto plano (desmaquetado) del artículo :  Mostrar el texto plano (segunda vez esconde)

Dossier

La distorsión
de la medicina
basada en la evidencia
Carlos Soler
Psiquiatra. ARP-SAPC

Conflictos, manipulaciones y medias verdades
de la industria farmacéutica

L

a existencia de conflictos de intereses no es
coyuntural, sino constitutiva (o estructural) en
un sistema social complejo. Los intereses no
tienen por qué ser negativos a priori. Pueden ser más
o menos legítimos o generar mayor o menor consenso
ético, y su interacción puede tener resultados dispares. La cuestión principal es cómo se articulan, supervisan y regulan. El ámbito de la salud, tanto en su
vertiente reactiva como de prevención y promoción
así como en la investigación, constituye a día de hoy
un gigantesco mercado, lo que confiere mucho peso
a los intereses financieros (Stamakatis, 2013; Ioannidis, 2016). Aunque no es el objetivo primero de este
artículo, conviene reseñar que ese peso financiero se
ve propiciado en determinado contexto histórico y
político (por ejemplo, a través de las leyes de patentes y la entrada de la industria farmacéutica y de la
investigación en la economía financiera especulativa,
impulsadas en los años 80 en los EE.UU.).
En este artículo se abordará cómo la Medicina Basada en la Evidencia (mbe), un movimiento que nace
hace tres décadas buscando minimizar los sesgos en la
medicina clínica, se ha visto gravemente distorsionado y alejado de esos valores para favorecer intereses
particulares, principalmente económicos. El foco estará en la influencia de la industria farmacéutica (if),
sin dejar de mencionar otros intereses corporativos y
la colaboración necesaria de distintos actores.
La mbe reposa sobre cuestiones abordadas desde

el escéptico 22

hace tiempo por la medicina, la filosofía natural y la
ciencia. Sus orígenes más concretos suelen situarse
en una serie de charlas que dio en 1972 el epidemiólogo Archie Cochrane, tituladas «Efectividad y eficiencia: reflexiones aleatorias sobre los servicios de
salud» (Cochrane, 1972). Cochrane argumentó que
se estaban usando muchas intervenciones médicas
de eficacia y seguridad dudosas o desconocidas. Esto
habría de causar daño a nivel tanto individual como
poblacional a través de la iatrogenia, el despilfarro de
recursos y del fracaso a la hora de adoptar tratamientos más efectivos. Afirmó que los tratamientos deberían evaluarse sistemáticamente usando métodos no
sesgados (como el ensayo clínico aleatorio —ec—) y
que la profesión médica debía revisar de forma continua sus conocimientos. Lo respaldaba un fuerte imperativo ético: no hacer daño, hacer lo mejor por los
pacientes y de modo justo, sin malgastar recursos.
El término mbe fue acuñado en los años ochenta del
siglo XX por el ebm Working Group de la McMaster
University para describir la evaluación y el uso de los
resultados de la investigación en el cuidado de los pacientes individuales. Este grupo situó la mbe como un
«cambio de paradigma» en un famoso artículo publicado en 1992 (Guyatt et al., 1992). Desde entonces,
la mbe ha tenido un enorme impacto en las políticas
y prácticas de los sistemas de salud como un método
para guiar las decisiones tanto clínicas como sanitarias en general.
Para centrar la cuestión, podría decirse que la
mbe nació, en el plano teórico, al cariz de una pregunprimavera-verano 2018

ta fundamentalmente epistemológica: ¿Qué evidencia
puede considerarse apropiada para tomar decisiones
clínicas? Se cernían dudas cada vez más consistentes sobre el «viejo paradigma», en el que la práctica
médica se sustentaba básicamente en la experiencia
clínica y la evidencia mecanística (o fisiopatológica).
La primera estaría sometida a multitud de sesgos (tendencia a recordar resultados positivos, pudiendo estos
no estar relacionados causalmente con el tratamiento indicado, sobreestimación de eficacia por efecto
placebo, etc.). La segunda había dado ya abundantes
ejemplos de inconsistencia (problemas al trasladar resultados in vitro a in vivo, perjuicios no detectados al
ensayar tratamientos a pequeña escala, etc.).
Ante esto, los promotores de la mbe defendieron una
aproximación sistemática a la evidencia. Esta se jerarquizó, basándose en la confiabilidad del conocimiento
obtenido por distintos métodos de investigación y de
acuerdo con tres afirmaciones fundamentales: 1) Los
ec y las revisiones sistemáticas (rs) y metaanálisis
(ma) dan evidencia más robusta que los estudios observacionales; 2) los estudios comparativos (ec y observacionales) dan evidencia más robusta que el razonamiento mecanístico; y 3) los estudios comparativos
dan evidencia más robusta que la opinión de expertos.
Así, la evidencia probabilística prevalecería sobre la
fisiopatológica, y ambas sobre la experiencia o intuición clínica. La mbe supuso un importante avance al
contribuir a la sistematización del conocimiento en
salud y fomentar la aplicación de intervenciones de
eficacia probada, así como el descarte de otras no efiprimavera-verano 2018

caces o potencialmente dañinas. Por este motivo, se
consolidó a lo largo de las dos décadas posteriores de
su nacimiento, y en la actualidad es el marco dominante en la toma de decisiones en medicina.
A medida que la mbe y sus principales herramientas
(el ec, la rs y el ma) han ido ganado reconocimiento,
se han visto distorsionadas por conflictos de intereses
entre distintos actores (industrias relacionadas con intervenciones sanitarias, como la farmacéutica, instituciones académicas, autoridades y estamentos de gestión diversos, etc.), que pueden obtener beneficios al
orientar a su favor los resultados («evidencia»). Estas
distorsiones se ven motivadas en parte por los incentivos financieros hacia los que se orienta la sociedad de
mercado y, en general, no han encontrado la suficiente
oposición por parte de los distintos responsables de
su regulación (sociedades profesionales y científicas,
academia, agencias del medicamento, etc.). Los mismos proponentes de la mbe han alzado reiteradamente la voz para señalar las grandes dimensiones y la
gravedad del impacto de esta corrupción (Greenalgh,
2014), a lo que se han sumado las voces de multitud
de profesionales vinculados a la salud que son defensores de los principios de la mbe.
Aunque las críticas están presentes desde los orígenes, en los últimos años se ha ido acumulando la
evidencia que sugiere que la if (en colaboración con
otros actores necesarios) ha introducido sesgos en
todos los procesos relacionados con la mbe, desde la
producción de la evidencia hasta su síntesis, difusión
y gestión. Los resultados de esta distorsión tienen un
23 el escéptico

gran impacto socioeconómico y en la credibilidad de
la propia mbe. A continuación, se detallarán los distintos ámbitos que se han visto afectados y algunos
de los métodos empleados para ello. La división de
los ámbitos es relativamente arbitraria y responde a
cuestiones de claridad, si bien existe una interrelación
entre todos ellos. Asimismo, se trata de una revisión
breve, que no pretende ser exhaustiva, aunque se incluye abundante bibliografía para a que se pueda profundizar si resulta de interés.
Producción de la evidencia
Los ec son caros, sobre todo los grandes ensayos
necesarios para aprobar la entrada de un fármaco al
mercado. El sector público ha cedido en gran parte la
realización de ec a la industria, y los ensayos más citados son casi siempre producidos por esta (Lathyris,
2010). Asimismo, la propia industria a menudo externaliza la realización de dichos ec a empresas especializadas. Muchos críticos consideran que no debería
dejarse en manos de las corporaciones la evaluación
de sus propios productos, puesto que es natural que en
ese caso la balanza se decante hacia el propio beneficio económico (Ioannidis, 2013).
De acuerdo con algunos estudios, los ec financiados por organizaciones con ánimo de lucro tienden a
favorecer al fármaco esponsorizado hasta cuatro veces más que aquellos financiados por entidades sin
ánimo de lucro (Als-Nielsen, 2003; Lexchin, 2003).
No debe desprenderse de esto que todos los ec se encuentran fatalmente sesgados. Existen muchos ec con
un diseño robusto y un adecuado reporte de los resultados. Esto es así especialmente en los grandes ensayos pivotales, en los que las compañías se juegan la
aprobación de un fármaco. No obstante, en multitud
de casos el marketing se entreteje en las características del ec, influyendo de forma sutil en cómo se
enmarcan las preguntas de investigación y el diseño,
conduciendo hacia la acumulación de sesgos y un reporte inapropiado de los resultados (Heres, 2006; Lexchin, 2012; Lundh, 2012; Goldacre, 2013; Le Noury,
2015; Prasad, 2015). El mayor peligro por tanto no
son los estudios claramente mercadotécnicos (bautizados como experimercials), sino la coexistencia en
un mismo ec de características rigurosas con un sutil
«giro comercial».

La evidencia sugiere que es más probable que los
ec financiados por la if utilicen distintos métodos para
distorsionar los resultados a su favor, como son: plantear preguntas de investigación orientadas al resultado
deseado, usar un comparador inactivo o «de paja» (p.e.
en dosis inadecuadas), seleccionar la población de estudio de modo que favorezca la intervención deseada, usar variables subrogadas como resultados principales, hacer ensayos de duración demasiado corta,
mezclar los resultados de forma interesada, ignorar
los datos de pacientes que abandonaron el ensayo,
cambiar el resultado principal tras finalizar el ensayo,
hacer análisis de subgrupos inapropiados, distorsionar
los criterios de éxito (p.e., amplios márgenes de no-inferioridad) o manejar inferencias incorrectas hasta el
punto de narrar como positivos resultados que en realidad no lo son (Lexchin, 2003;  Turner, 2008; Ioannidis, 2010-1; Goldacre, 2013; Every-Palmer, 2014).
Existe cada vez más evidencia directa sobre la manipulación de los resultados reportados en los ensayos
financiados por la industria, resaltando los resultados
favorables y evitando los hallazgos inconvenientes.
En este sentido, es paradigmático el caso de la gabapentina (Vedula, 2009).
Se producen multitud de ec que no responden a
preguntas pertinentes o que lo hacen de forma innecesariamente repetitiva. Un ec aparentemente inocuo que explora una nueva indicación de un fármaco puede constituir una estrategia de marketing offlabel (Vedula, 2012). Los ec pueden ser utilizados
para el product seeding: se esparce la población del
estudio en pequeños grupos reclutados en múltiples
centros como herramienta comercial. Se consigue con
ello familiarizar a los prescriptores con el producto y
promover el contacto regular de los comerciales con
el centro.
Por otra parte, los análisis de coste-efectividad son
un criterio fundamental para adscribir recursos públicos y también se encuentran directamente influidos por estrategias comerciales. La mayoría de los
análisis publicados presentan ratios de coste-eficacia
favorables y es más probable que los estudios financiados por la industria muestren ratios por debajo de
los umbrales requeridos por las autoridades (Miners,
2005; Bell, 2006). Existen multitud de métodos mediante los cuales la industria consigue maquillar los

La MBE ha tenido un enorme impacto en las políticas y prácticas de los sistemas de salud como un método para guiar
las decisiones tanto clínicas como sanitarias en general.

el escéptico 24

primavera-verano 2018

análisis de coste-efectividad (Polyzos, 2011).
No solo se ven distorsionados los ensayos sobre
la eficacia de intervenciones. También se manipula
el conocimiento clínico para obtener más diagnósticos y, con ello, intervenciones. Estas prácticas se
agrupan bajo el término paraguas disease mongering,
acuñado por Ray Monihan (2002). En general, se trata de estrategias para ampliar las fronteras de enfermedades ya definidas, definir estados de «riesgo» o
«pre-enfermedad» (son paradigmáticas las estrategias
agresivas para reducir el colesterol o la hipertensión
arterial en prevención primaria), medicalizar problemas diversos (como la timidez, o el natural declive de
testosterona y hormona de crecimiento con la edad) y
lanzar agresivas campañas de «concienciación» con
objetivos principalmente comerciales. Estas distorsiones contribuyen al exceso de intervencionismo en
medicina, que conlleva importantes riesgos. La toma
de conciencia al respecto ha llevado a lanzar distintas campañas internacionales (p.e., BMJ “Too Much
Medicine”) y a acuñar conceptos como «prevención
cuaternaria» (definida por M. Jamoulle, actualizada
constantemente —Martins, 2018—) y «deprescripción» (Reeve, 2017).
Es importante tener en cuenta que no solo se distorsiona el cómo, sino el sobre qué se investiga. Los
incentivos influyen en la agenda de investigación de
distintas maneras. Se tiende a maximizar el beneficio
económico, lo que lleva a centrarse en intervenciones
patentables, como las farmacológicas. Algunas de las
formas en que se valoran los estudios científicos tienen poco que ver con su calidad metodológica o su relevancia social, lo que conduce a seleccionar objetos
y métodos de investigación con más probabilidad de
reportar difusión y beneficio económico por encima
de otros valores (Macleod, 2014).
Síntesis de la evidencia
Las revisiones sistemáticas (rs) y metaanálisis
(ma) que sintetizan ensayos que responden a preguntas inapropiadas simplemente reforzarán los mensajes
inadecuados (Ioannidis, 2010-2). Como dicen los anglosajones, “garbage in, garbage out”. Se ha limitado
el acceso a los datos básicos de los ec y la integración
en rs de los datos disponibles, potencialmente sometidos a importantes sesgos, puede potenciar y perpetuar

estos sesgos de la literatura primaria (Doshi, 2012).
Dado que las rs y los ma han alcanzado gran prestigio e influencia, la industria también ha infiltrado
su producción. Existe evidencia de que los ma financiados por la industria tienden a ser de peor calidad
metodológica, a no evitar sesgos y conflictos de interés relevantes y a emitir conclusiones favorables
a la intervención de interés (Jorgensen, 2006; Yank,
2007; Roseman, 2011; Ebrahim, 2012).
Difusión de la evidencia
Sesgo de publicación
Se trata de uno de los sesgos más graves y reconocidos. Consiste en la tendencia a publicar con más
frecuencia los estudios que arrojan resultados estadísticamente significativos (lo que implica a su vez
que los resultados negativos, pese a tener la misma
validez, se publiquen menos). La resultante es una
tendencia a sobreestimar el resultado de las intervenciones. Esto se produce en un contexto de incentivos
mal orientados (como la orientación de la investigación hacia determinados resultados productivos, el
famoso publica o perece), permisividad por parte de
las entidades reguladoras y de las revistas especializadas, entre otros. Más allá del sesgo de publicación, la
no disponibilidad en general de datos potencialmente
relevantes distorsiona los resultados de las revisiones de evidencia, y con ello sesga las decisiones de
las autoridades y los profesionales pertinentes. Esto
tiene un enorme impacto socioeconómico. Goldacre
(2013) dedica buena parte de su libro Bad Pharma a
este tema.
Attributional spin
Algunos críticos defienden que referirse a las compañías como meros patrocinadores, financiadores o
proveedores de apoyo a la investigación contribuye
a ocultar su verdadero rol. Muchos ec son proyectos
corporativos, si bien no son presentados al público
como tales: se resalta el rol de los académicos que
participan en el estudio y se minimiza el de la industria (Ross, 2008; Goldacre, 2013; Matheson, 2016-1;
Matheson, 2016-2). A esto se le llama attributional
spin (giro atributivo), y hace que los resultados sean
presentados mediante la autoría de académicos creíbles, lo que reduce la impresión de influencia comercial, a la par que puede favorecer la publicación en

A medida que la MBE y sus principales herramientas han
ido ganando reconocimiento, se han visto distorsionadas
por conflictos de intereses entre distintos actores.

primavera-verano 2018

25 el escéptico

revistas de mayor impacto (Hirsch, 2009). Muchos de
estos autores tienen importantes conflictos de interés
con la industria (Rose, 2010; Ahn, 2017).
Líderes de opinión
En el marketing farmacéutico, los líderes de opinión o kol (del inglés Key Opinion Leader) son médicos u otros profesionales sanitarios de renombre en
quienes los compañeros confían a la hora de formarse
una opinión. Las compañías farmacéuticas utilizan a
los kol como herramientas de marketing para promocionar sus productos o influir en las decisiones de las
agencias reguladoras y otras instituciones (Meffert,
2009; Sismondo, 2015). El manejo de estos kol a
menudo se externaliza a agencias de marketing especializadas.
Revistas médicas
La industria tiene una influencia considerable en lo
que se publica en las revistas médicas más influyentes
a través de la autoría fantasma o ghostwriting (Ross,
2008; Sismondo, 2009; Goldacre, 2013). Las propias
revistas tienen importantes conflictos de interés, pues
los ensayos producidos por la industria generan importantes ingresos a partir de las separatas o «tiradas
especiales». Asimismo, estos artículos pueden aumentar el factor de impacto de las revistas; de acuerdo
con algunos estudios, hasta un 15% (Lundh, 2010).
Las revisiones narrativas y las editoriales por parte
de kol también tienen un gran impacto en la práctica
clínica (Monihan, 2008; Meffert, 2009), y están sujetas a criterios de revisión más laxos.
Guías clínicas
En EE.UU., la mayoría (56%) de los investigadores involucrados en las 17 guías de práctica clínica
cardiovascular más importantes publicadas entre
2004 y 2008 presentaban conflictos de interés (becas
de investigación, honorarios por conferencias de promoción, acciones en bolsa o pagos por consultorías).
El porcentaje aumentaba hasta el 80% al analizar
los directores de los comités científicos (Mendelson,
2011). Según otro estudio, en conjunto, entre el 56
y el 87% de los autores de guías de práctica clínica
tendrían al menos un conflicto de interés financiero
(Norris, 2011). Estas guías con frecuencia enfatizan
intervenciones nuevas y costosas y siguen la evidencia de forma laxa. Por ejemplo, en el caso de la
diabetes de tipo 2, la mayoría seguían recomendan-

do un control farmacológico estricto de la glucemia,
cuando la mejor evidencia disponible sugería que esto
no comportaba un mayor beneficio para los pacientes
(Montori, 2009), y que podría deteriorar su calidad de
vida (Yudkin, 2010).
A menudo se promueve que la declaración de los
conflictos de interés es aval de transparencia e integridad. Por una parte, estos conflictos están gravemente
infrarreportados (Neuman 2011) y no suelen tenerse
en cuenta a la hora de valorar la evidencia presentada.
Por otra, la transparencia por sí misma no disminuye
la distorsión en todo el proceso e incluso puede tender
a normalizar la presencia de esos conflictos de interés
(Goldacre, 2013).
Visita médica
Las presiones mercadotécnicas directas por parte
de los comerciales son muy relevantes. Por ejemplo,
en los EE.UU., en 2004, alrededor de un tercio de los
57 mil millones de dólares que gastaron las compañías farmacéuticas en actividades promocionales se
destinó a visitas médicas (Gagnon, 2008). La interacción regular con comerciales incrementa sustancialmente las probabilidades que un fármaco se incluya
en el stock del hospital y, si el médico recibe honorarios, el incremento es aún mayor (Chren, 1994). Los
pacientes entrevistados consideran en general que los
lazos financieros entre los médicos y las compañías
farmacéuticas son inaceptables y comprometen la calidad de la asistencia (Licurse, 2010). No obstante, raramente se les informa de estos lazos. En los últimos
tiempos se vienen tomando medidas restrictivas en
distintos países (ver «Posibles medidas»).
Formación de los profesionales
Los médicos se ven expuestos al marketing farmacéutico desde su formación de grado (Sierles, 2005;
Grande, 2009; Austad, 2011). La formación médica
continuada (fmc) es parte esencial del desarrollo de
los profesionales. En muchos países esa formación
depende financieramente de la if. En los EE.UU., en
2010, aunque algunas regulaciones habían modulado ya su influencia, aproximadamente el 50% de la
financiación de la fmc procedía directamente de la
if (Steinman, 2012). Los espónsores tienen influencia directa en los programas educativos, involucrando
con frecuencia a kol y usando a menudo presentaciones preparadas por la propia compañía (Avorn, 2010).

El mayor peligro no son los estudios claramente mercadotécnicos, sino la coexistencia en un mismo ensayo de
características rigurosas con un sutil «giro comercial».

el escéptico 26

primavera-verano 2018

Algunos estudios sugieren que la fmc esponsorizada
conlleva un incremento de las tasas de prescripción
del producto en cuestión (Wazana, 2000). La mayoría
de congresos y eventos formativos cuentan con patrocinio industrial (Brody, 2009).
Sociedades Científicas y Profesionales
Las sociedades médicas profesionales tienen un
papel importante en la definición y promoción de los
estándares de salud. Sus pronunciamientos públicos,
guías clínicas, cursos de fmc, normativas éticas, etc.
tienen un gran peso para los profesionales y la sociedad. Muchas de estas sociedades reciben abundante
financiación por parte de la industria, y a menudo carecen de políticas de regulación o estas son insuficientes (Rothman, 2009; Brody, 2010; Fabbri, 2016).
Asociaciones de pacientes
Las asociaciones de pacientes influyen en las políticas sanitarias, así como en las actitudes de pacientes

y allegados y en la opinión de la población general.
Los vínculos financieros entre estas asociaciones y la
industria también se han hecho más intensos en los
últimos años. Muchas de estas reciben fondos de la
industria, generándose a menudo una situación de
dependencia económica. En este contexto se generan
potenciales conflictos de interés, a pesar de lo cual la
transparencia y las políticas de regulación en general
son insuficientes (Colombo, 2012; Rose, 2013; McCoy, 2017; Rose, 2017).
Gestión de la evidencia
Riesgo y seguridad
La aprobación de nuevos productos o indicaciones
requiere que se demuestre su efectividad y una seguridad razonable. A pesar de todo, a menudo se tarda mucho tiempo en retirar intervenciones con defectos de
seguridad o eficacia, con grandes costes económicos y

Existe evidencia de que los metaanálisis financiados por
la industria tienden a ser de peor calidad metodológica.

primavera-verano 2018

27 el escéptico

en morbimortalidad. Esto se debe en parte a las limitaciones intrínsecas de los métodos y recursos disponibles. Existen efectos secundarios relevantes pero sutiles, que no se logran detectar hasta que un fármaco se
ha usado profusamente durante bastante tiempo. Por
eso son tan importantes los estudios independientes
de farmacovigilancia poscomercialización. No obstante, el estudio de los procesos de retirada de distintos fármacos y procedimientos en los últimos años sugiere que los lazos financieros con la industria pueden
determinar la orientación de los autores de ensayos y
ma en cuestiones de seguridad. La rosiglitazona, un
medicamento para la diabetes de tipo 2, fue aprobada
y prescrita en todo el mundo durante 10 años, con beneficios multimillonarios, a pesar de que existía evidencia limitada de sus beneficios y, especialmente, de
su seguridad (Cohen, 2010). Actualmente se encuentra retirada en la UE, India, Suráfrica y Nueva Zelanda, y sus indicaciones se restringieron mucho en los
EE.UU. Otro caso muy conocido es el del rofecoxib,
un antiinflamatorio no esteroideo que incrementa el
riesgo cardiovascular. Los datos revelados durante un
litigio sugieren que el fabricante distorsionó intencionalmente la presentación de los datos de seguridad de
los ensayos (Curfman, 2005), y entrenó a sus comerciales para evitar de forma tácita las preguntas de los
médicos sobre ese tema (Berenson, 2005).
Captura del regulador
La industria influye de distintas maneras en la elaboración y aplicación de las normativas que regulan la
aprobación y retirada de medicamentos, así como sus
precios. Es un fenómeno bautizado como «captura del
regulador». Se trata de una cuestión fundamental, teniendo en cuenta el peso que tiene la partida destinada
a gasto farmacéutico en los presupuestos de sanidad y
las repercusiones en morbimortalidad que se derivan
de aprobaciones que no cumplen con las suficientes
garantías. Los conflictos afectan desde las más altas
esferas, como los ministerios de sanidad o las grandes
agencias del medicamento (fda, ema), hasta los comités de ética locales o las oficinas de farmacia de los
hospitales. Estas entidades no siempre actúan orientadas hacia proteger a la población, sino que lo hacen de
acuerdo con los intereses corporativos.
Existen distintos mecanismos para vehiculizar estas influencias: las leyes que fijan el gasto farmacéuti-

co y las posibilidades de negociación con los proveedores, la relajación de las normas de introducción de
medicamentos al mercado (p.e., permitiendo el uso de
variables subrogadas como medidas de resultados en
lugar de supervivencia o calidad de vida), la validación de nuevas patentes de fármacos que no aportan
beneficios significativos, pero son mucho más caros
que sus predecesores (los denominados me too), etc.
Estas prácticas se han denunciado reiteradamente
(Goldacre, 2013). En el campo de la oncología, por
ejemplo, existen múltiples estudios recientes que
muestran cómo se han relajado los estándares y se
aprueban de forma sistemática fármacos con beneficios marginales y precios astronómicos (Kim, 2015;
Davis, 2017; Prasad, 2017).
Conclusiones y posibles medidas
Como hemos podido ver, los conflictos de intereses
que distorsionan la mbe no forman parte de una «gran
conspiración secreta», sino que se trata de problemas
inherentes a nuestro contexto socioeconómico. Solo
el estudio riguroso nos permite identificar bien de qué
maneras se articulan estos conflictos y cómo podemos
ponerles coto. Este estudio se encuentra muy dificultado por las condiciones de manipulación y falta de
transparencia generalizadas. A pesar de ello, muchas
personas están dedicando grandes esfuerzos a desenmascarar estos problemas y a proponer soluciones. No
se trata de un tema menor: el buen funcionamiento de
la mbe es clave para que las personas y poblaciones
sean objeto de intervenciones de eficacia y seguridad
probadas. Aunque no es el objetivo principal de este
artículo, se nombrarán aquí algunas de las medidas que
han sido propuestas para intervenir en esta situación.
En primer lugar, muchos autores apuestan por que
debe recalibrarse el concepto de integridad en la investigación, de tal modo que los comentados sesgos
y conflictos sean vistos con la misma gravedad que la
falsificación y el fraude individuales. Para ello se requieren campañas de sensibilización dirigidas no solo
a los profesionales, sino a la población general.
Deben hacerse mejores ensayos clínicos (adecuado
tamaño y selección de pacientes, en respuesta a preguntas clínicamente relevantes, con comparaciones
adecuadas contra la mejor alternativa disponible, etc.).
En cuanto a la aprobación de nuevos fármacos, toda la

Los vínculos financieros entre las asociaciones de pacientes
y la industria se han hecho más intensos en los últimos años.

el escéptico 28

primavera-verano 2018

información sobre eficacia y seguridad que manejen
las compañías y entidades reguladoras debe ser de dominio público. Es fundamental que sea obligatorio el
registro de todos los ec que se llevan a cabo, así como
la publicación oportuna y de libre acceso de todos los
datos relevantes. En los últimos años se han dado pasos importantes en este sentido, como la campaña All
Trials (ver enlace en bibliografía), aunque queda mucho por hacer. Estas iniciativas deberían contar con un
amplio apoyo, incluyendo todas las sociedades profesionales, académicas y científicas.
Se requiere un mayor desarrollo de recursos, como
los estándares de reporte de ensayos (consort) y la
herramienta de riesgo de sesgo de la Cochrane, puesto
que les falta alcance y detalle, especialmente para casos de sesgo más sutiles (Bero, 2013; Prasad, 2015).
De lo contrario, el cumplimiento de estos estándares
puede conferir una credibilidad inmerecida a ciertos
estudios.
Es necesario un mayor control y rendición de cuentas de las publicaciones de las revistas académicas,
dado que estas son en buena parte custodias del canon académico y deben exigir que los datos relevantes
sean de acceso libre y elevar los estándares de atribución de autoría, rigor científico e información (Lundh,
2010; Handel, 2012; Smith, 2012). Las guías del Comité Internacional de Revistas Médicas siguen siendo
permisivas con el marketing farmacéutico (Matheson,
2016).    
Es importante promover que la formación de los
profesionales sanitarios sea independiente de los intereses comerciales y que proporcione herramientas críticas. Algunos estudios indican que las medidas tomadas en esa dirección pueden ser eficaces, por ejemplo,
durante la formación de grado (Sierles 2015). Asimismo, están comenzando a proliferar un mayor número
de eventos formativos desligados de la financiación y
promoción de la if.
Deben tomarse medidas para controlar los conflictos de interés financieros a todos los niveles. Por ejemplo, la declaración obligatoria de pagos a médicos, que
se ha implementado de forma más o menos parcial en
distintos países. Esta exigencia de transparencia debe
extenderse a sociedades profesionales, revistas científicas, entidades reguladoras (y sus miembros) y asociaciones de pacientes.

Es fundamental tener claro que todas estas medidas
quedarán en papel mojado si no se ponen en marcha
los recursos necesarios para su implementación y para
asegurar la rendición de cuentas de los responsables.
Autores como Goldacre (2013) insisten en que la mera
promulgación de códigos de conducta, normativas o
leyes no solo no sirve de nada, sino que puede ser contraproducente al dar la sensación que se está haciendo
algo cuando no es así. Las consecuencias para los infractores deben ser suficientes como para favorecer la
disuasión y garantizar la restauración del daño en la
medida de lo posible. Asimismo, como se ha afirmado
en la introducción, los conflictos de intereses son estructurales y deben abordarse como tales si se quiere
minimizar su impacto. Las medidas deben buscar ir
a la raíz en los distintos niveles relevantes (investigación, docencia, regulación de medicamentos, etc.).
Debe garantizarse el máximo consenso y alcance (p.e.,
de nada sirve endurecer la regulación en un territorio
si se externaliza la producción de estudios a otro lugar
donde la normativa es más laxa). En la medida de lo
posible, debe adoptarse una perspectiva más preventiva que meramente reactiva. Solo así se conseguirá
recuperar la confianza en la mbe, una herramienta indispensable para el buen funcionamiento de los sistemas de salud.
BIBLIOGRAFÍA
Ahn, R., Woodbridge, A., Abraham, A., Saba, S., Korenstein, D., Madden, E., … Keyhani, S. (2017). Financial ties of
principal investigators and randomized controlled trial outcomes: cross sectional study. BMJ, i6770.
All Trials: http://www.alltrials.net
Als-Nielsen, B., Chen, W., Gluud, C., & Kjaergard, L. L.
(2003). Association of Funding and Conclusions in Randomized Drug Trials. JAMA, 290(7), 921.
Austad, K. E., Avorn, J., & Kesselheim, A. S. (2011). Medical students’ exposure to and attitudes about the pharmaceutical industry: a systematic review. PLoS Medicine, 8(5),
e1001037.
Avorn, J., & Choudhry, N. K. (2010). Funding for medical
education: maintaining a healthy separation from industry.
Circulation, 121(20), 2228–34.
Bell, C. M., Urbach, D. R., Ray, J. G., Bayoumi, A., Rosen, A. B., Greenberg, D., & Neumann, P. J. (2006). Bias
in published cost effectiveness studies: systematic review.
BMJ, 332(7543), 699–703.
Berenson A. For Merck, Vioxx paper trail won’t go away.
New York Times. 2005 Aug 21; Sect A:1.

Los conflictos de intereses son estructurales y deben abordarse como tales si se quiere minimizar su impacto.

primavera-verano 2018

29 el escéptico

Bero, L. A. (2013). Why the Cochrane Risk of Bias Tool
Should Include Funding Source as a Standard Item. In D.
Tovey (Ed.), Cochrane Database of Systematic Reviews (p.
ED000075). Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
BMJ. Too Much Medicine Initiative. https://www.bmj.
com/too-much-medicine?utm_medium=email&utm_
campaign=6917&utm_content=BMJ%20-%20
What%27s%20New%20Online&utm_term=bmj.
com%2Ftoo-much-medicine&utm_source=Adestra_BMJ
Brody, H. (2010). Professional Medical Organizations and
Commercial Conflicts of Interest: Ethical Issues. The Annals
of Family Medicine, 8(4), 354–358.
Brody, H. (2009). Pharmaceutical Industry Financial Support for Medical Education: Benefit, or Undue Influence? The
Journal of Law, Medicine & Ethics, 37(3), 451–460.
Cochrane AL. Effectiveness and efficiency: random reflections on health services. London, Nuffield Provincial
Hospital Trust; 1972.
Cohen, D. (2010). Rosiglitazone: what went wrong? BMJ,
341(sep06 2), c4848–c4848.
Colombo, C., Mosconi, P., Villani, W., & Garattini, S.
(2012). Patient Organizations’ Funding from Pharmaceutical
Companies: Is Disclosure Clear, Complete and Accessible
to the Public? An Italian Survey. PLoS ONE, 7(5), e34974.
Curfman, G. D., Morrissey, S., & Drazen, J. M. (2005). Expression of concern: Bombardier et al., “Comparison of upper
gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients
with rheumatoid arthritis”; N Engl J Med 2000;343:1520-8.
The New England Journal of Medicine, 353(26), 2813–4.
Davis, C., Naci, H., Gurpinar, E., Poplavska, E., Pinto, A.,
& Aggarwal, A. (2017). Availability of evidence of benefits on
overall survival and quality of life of cancer drugs approved
by European Medicines Agency: retrospective cohort study
of drug approvals 2009-13. BMJ (Clinical Research Ed.),
359, j4530.
Doshi, P., Jones, M., & Jefferson, T. (2012). Rethinking
credible evidence synthesis. BMJ, 344(jan17 2), d7898–
d7898.
Ebrahim, S., Bance, S., Athale, A., Malachowski, C., &
Ioannidis, J. P. A. (2016). Meta-analyses with industry involvement are massively published and report no caveats
for antidepressants. Journal of Clinical Epidemiology, 70,
155–63.
Every-Palmer, S., & Howick, J. (2014). How evidencebased medicine is failing due to biased trials and selective
publication. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 20(6),
908–914.
Fava, G. A. (2017). Evidence-based medicine was bound
to fail: a report to Alvan Feinstein. Journal of Clinical Epidemiology, 84, 3–7.
Gagnon, M.-A., & Lexchin, J. (2008). The Cost of Pushing
Pills: A New Estimate of Pharmaceutical Promotion Expenditures in the United States. PLoS Medicine, 5(1), e1.
Goldacre, B. (2013). Bad Pharma: How medicine is
broken, and how we can fix it. Fourth Estate, London (UK).
ISBN 978-0-00-749808-6.
Grande, D., Frosch, D. L., Perkins, A. W., & Kahn, B. E.
(2009). Effect of exposure to small pharmaceutical promotional items on treatment preferences. Archives of Internal
Medicine, 169(9), 887–93.
Greenhalgh, T., Howick, J., Maskrey, N., & Evidence Based Medicine Renaissance Group. (2014). Evidence based
medicine: a movement in crisis? BMJ (Clinical Research
Ed.), 348(June), 1–7.
Guyatt G, Cairns J, Churchill D et al. Evidence-Based
Medicine: A New Approach to Teaching the Practice of Mediel escéptico 30

cine. JAMA 1992;268(17):2420–25.
Handel, A. E., Patel, S. V., Pakpoor, J., Ebers, G. C., Goldacre, B., & Ramagopalan, S. V. (2012). High reprint orders
in medical journals and pharmaceutical industry funding:
case-control study. BMJ, 344(jun28 1), e4212–e4212.
Heres, S., Davis, J., Maino, K., Jetzinger, E., Kissling, W.,
& Leucht, S. (2006). Why olanzapine beats risperidone, risperidone beats quetiapine, and quetiapine beats olanzapine:
an exploratory analysis of head-to-head comparison studies
of second-generation antipsychotics. The American Journal
of Psychiatry, 163(2), 185–94.
Hirsch, L. J. (2009). Conflicts of interest, authorship, and
disclosures in industry-related scientific publications: the tort
bar and editorial oversight of medical journals. Mayo Clinic
Proceedings, 84(9), 811–21.
Ioannidis, J. P. A. (2010). Meta-research: The art of getting it wrong. Research Synthesis Methods, 1(3–4), 169–84.
Ioannidis, J. P. A. (2013). Mega-trials for blockbusters.
JAMA, 309(3), 239–40.
Ioannidis, J. P. A., & Karassa, F. B. (2010). The need to
consider the wider agenda in systematic reviews and metaanalyses: breadth, timing, and depth of the evidence. BMJ
(Clinical Research Ed.), 341, c4875. https://doi.org/10.1136/
BMJ.C4875
Ioannidis, J. P. A. (2016). Evidence-based medicine has
been hijacked: A report to David Sackett. Journal of Clinical
Epidemiology, 73, 82–86.
Jørgensen, A. W., Hilden, J., & Gøtzsche, P. C. (2006).
Cochrane reviews compared with industry supported metaanalyses and other meta-analyses of the same drugs: systematic review. BMJ (Clinical Research Ed.), 333(7572), 782.
Kim, C., & Prasad, V. (2015). Cancer Drugs Approved on
the Basis of a Surrogate End Point and Subsequent Overall
Survival. JAMA Internal Medicine, 175(12), 1992.
Lathyris, D. N., Patsopoulos, N. A., Salanti, G., & Ioannidis, J. P. A. (2010). Industry sponsorship and selection of
comparators in randomized clinical trials. European Journal
of Clinical Investigation, 40(2), 172–82.
Le Noury, J., Nardo, J. M., Healy, D., Jureidini, J., Raven,
M., Tufanaru, C., & Abi-Jaoude, E. (2015). Restoring Study 329: efficacy and harms of paroxetine and imipramine in
treatment of major depression in adolescence. BMJ, h4320.
Lexchin, J. (2012). Those who have the gold make the
evidence: how the pharmaceutical industry biases the outcomes of clinical trials of medications. Science and Engineering Ethics, 18(2), 247–61.
Lexchin, J., Bero, L. A., Djulbegovic, B., & Clark, O.
(2003). Pharmaceutical industry sponsorship and research
outcome and quality: systematic review. BMJ (Clinical Research Ed.), 326(7400), 1167–70.
Licurse, A., Barber, E., Joffe, S., & Gross, C. (2010). The
impact of disclosing financial ties in research and clinical
care: a systematic review. Archives of Internal Medicine,
170(8), 675–82.
Lundh, A., Barbateskovic, M., Hróbjartsson, A., & Gøtzsche, P. C. (2010). Conflicts of interest at medical journals:
the influence of industry-supported randomised trials on
journal impact factors and revenue - cohort study. PLoS Medicine, 7(10), e1000354.
Lundh, A., Lexchin, J., Mintzes, B., Schroll, J. B., & Bero,
L. (2017). Industry sponsorship and research outcome. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, MR000033.
Macleod, M. R., Michie, S., Roberts, I., Dirnagl, U., Chalmers, I., Ioannidis, J. P. A., … Glasziou, P. (2014). Biomedical research: increasing value, reducing waste. The Lancet,
383(9912), 101–104.
primavera-verano 2018

Martins, C., Godycki-Cwirko, M., Heleno, B., & Brodersen, J. (2018). Quaternary prevention: reviewing the concept. European Journal of General Practice, 24(1), 106–111.
Matheson, A. (2017). Marketing trials, marketing tricks how to spot them and how to stop them. Trials, 18(1), 1–6.
Matheson, A. (2016). The ICMJE Recommendations and
pharmaceutical marketing--strengths, weaknesses and the
unsolved problem of attribution in publication ethics. BMC
Medical Ethics, 17(1), 20.
Matheson, A. (2016). Ghostwriting: the importance of definition and its place in contemporary drug marketing. BMJ,
i4578.
Matheson, A. (2016). The Disposable Author: How Pharmaceutical Marketing Is Embraced within Medicine’s Scholarly Literature. The Hastings Center Report, 46(4), 31–7.
McCoy, M. S., Carniol, M., Chockley, K., Urwin, J. W.,
Emanuel, E. J., & Schmidt, H. (2017). Conflicts of Interest
for Patient-Advocacy Organizations. New England Journal
of Medicine, 376(9), 880–885.
Meffert, J. J. (2009). Key opinion leaders: where they
come from and how that affects the drugs you prescribe.
Dermatologic Therapy, 22(3), 262–8.
Meffert, J. J. (2009). Key opinion leaders: where they
come from and how that affects the drugs you prescribe.
Dermatologic Therapy, 22(3), 262–268.
Mendelson, T. B., Meltzer, M., Campbell, E. G., Caplan,
A. L., & Kirkpatrick, J. N. (2011). Conflicts of Interest in Cardiovascular Clinical Practice Guidelines. Archives of Internal
Medicine, 171(6), 577–84.
Miners, A. H., Garau, M., Fidan, D., & Fischer, A. J. (2005).
Comparing estimates of cost effectiveness submitted to the
National Institute for Clinical Excellence (NICE) by different
organisations: retrospective study. BMJ (Clinical Research
Ed.), 330(7482), 65.
Montori, V. M., & Fernández-Balsells, M. (2009). Glycemic control in type 2 diabetes: time for an evidence-based
about-face? Annals of Internal Medicine, 150(11), 803–8.
Moynihan, R. (2008). Key opinion leaders: independent experts or drug representatives in disguise? BMJ,
336(7658), 1402–1403.
Neuman, J., Korenstein, D., Ross, J. S., & Keyhani, S.
(2011). Prevalence of financial conflicts of interest among
panel members producing clinical practice guidelines in
Canada and United States: cross sectional study. BMJ,
343(oct11 2), d5621–d5621.
Norris, S. L., Holmer, H. K., Ogden, L. A., & Burda, B.
U. (2011). Conflict of Interest in Clinical Practice Guideline Development: A Systematic Review. PLoS ONE, 6(10),
e25153.
Perls, T., & Handelsman, D. J. (2015). Disease Mongering of Age-Associated Declines in Testosterone and Growth
Hormone Levels. Journal of the American Geriatrics Society,
63(4), 809–811.
Prasad, V. (2017). Do cancer drugs improve survival or
quality of life? BMJ (Clinical Research Ed.), 359, j4528.
Prasad, V., & Berger, V. W. (2015). Hard-Wired Bias: How
Even Double-Blind, Randomized Controlled Trials Can Be
Skewed From the Start. Mayo Clinic Proceedings, 90(9),
1171–5.
Reeve, E., Thompson, W., & Farrell, B. (2017). Deprescribing: A narrative review of the evidence and practical recommendations for recognizing opportunities and taking action.
European Journal of Internal Medicine, 38, 3–11.
Rose, S. L., Krzyzanowska, M. K., & Joffe, S. (2010). Relationships between authorship contributions and authors’
industry financial ties among oncology clinical trials. Journal
primavera-verano 2018

of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 28(8), 1316–21.
Rose, S. L. (2013). Patient Advocacy Organizations: Institutional Conflicts of Interest, Trust, and Trustworthiness. The
Journal of Law, Medicine & Ethics, 41(3), 680–687.
Rose, S. L., Highland, J., Karafa, M. T., & Joffe, S. (2017).
Patient Advocacy Organizations, Industry Funding, and
Conflicts of Interest. JAMA Internal Medicine, 177(3), 344.
Roseman, M., Milette, K., Bero, L. A., Coyne, J. C., Lexchin, J., Turner, E. H., & Thombs, B. D. (2011). Reporting of
Conflicts of Interest in Meta-analyses of Trials of Pharmacological Treatments. JAMA, 305(10), 1008.
Ross, J. S., Hill, K. P., Egilman, D. S., & Krumholz, H. M.
(2008). Guest authorship and ghostwriting in publications related to rofecoxib: a case study of industry documents from
rofecoxib litigation. JAMA, 299(15), 1800–12.
Rothman, D. J., McDonald, W. J., Berkowitz, C. D., Chimonas, S. C., DeAngelis, C. D., Hale, R. W., … Wofsy, D.
(2009). Professional Medical Associations and Their Relationships With Industry. JAMA, 301(13), 1367.
Sierles, F. S., Brodkey, A. C., Cleary, L. M., McCurdy, F.
A., Mintz, M., Frank, J., … Woodard, J. L. (2005). Medical
Students’ Exposure to and Attitudes About Drug Company
Interactions. JAMA, 294(9), 1034.

Sierles, F. S., Kessler, K. H., Mintz, M., Beck, G.,
Starr, S., Lynn, D. J., … Brodkey, A. C. (2015). Changes in Medical Students’ Exposure to and Attitudes
About Drug Company Interactions From 2003 to 2012.
Academic Medicine, 90(8), 1137–1146.
Sismondo, S. (2015). How to make opinion leaders
and influence people. CMAJ : Canadian Medical Association Journal = Journal de l’Association Medicale
Canadienne, 187(10), 759.
Sismondo, S. (2009). Ghosts in the machine: publication planning in the medical sciences. Social Studies of Science, 39(2), 171–98.
Smith, R. (2012). Time to open up the finances of
medical journals. BMJ (Clinical Research Ed.), 345,
e4968.
Stamatakis, E., Weiler, R., & Ioannidis, J. P. A.
(2013). Undue industry influences that distort healthcare research, strategy, expenditure and practice:
A review. European Journal of Clinical Investigation,
43(5), 469–475.
Steinman, M. A., Landefeld, C. S., & Baron, R. B.
(2012). Industry support of CME--are we at the tipping
point? The New England Journal of Medicine, 366(12),
1069–71.
Vedula, S. S., Bero, L., Scherer, R. W., & Dickersin,
K. (2009). Outcome Reporting in Industry-Sponsored
Trials of Gabapentin for Off-Label Use. New England
Journal of Medicine, 361(20), 1963–1971.
Wazana, A. (2000). Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift? JAMA, 283(3),
373–80.
Yank, V., Rennie, D., & Bero, L. A. (2007). Financial ties and concordance between results and conclusions in meta-analyses: retrospective cohort study.
BMJ (Clinical Research Ed.), 335(7631), 1202–5.
Yudkin, J. S., Richter, B., & Gale, E. A. M. (2010).
Intensified glucose lowering in type 2 diabetes: time
for a reappraisal. Diabetologia, 53(10), 2079–2085.
31 el escéptico

autores: 
Coordinador: 
Página inicial: 
22