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el escéptico
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L
a discusión sobre el efecto placebo lleva
ocupando a la comunidad científi ca varias
décadas, particularmente desde la publicación
de un artículo titulado «The powerful placebo» en
1955 en Journal of the American Medical Association.
En él se afi rmaba que sustancias inactivas (placebos)
tenían un efecto terapéutico (Beecher, 1955).
Esta discusión es de enorme interés entre los escépticos
porque, en muchas ocasiones, se ha atribuido al efecto
placebo la posible efi cacia de ciertas medicinas
alternativas y otros fenómenos «mágico» en el campo
de las pseudoneurociencias.
Pero ¿existe realmente el efecto placebo? ¿Qué es y
cómo funciona?
El diccionario de la Real Academia Española defi ne
placebo como «sustancia que, careciendo por sí
misma de acción terapéutica, produce algún efecto
curativo en el enfermo, si este la recibe convencido
de que esta sustancia posee realmente tal acción». El
efecto placebo sería el efecto benefi cioso que esas
sustancias pueden producir en enfermos que creen que
están tomando medicamentos efi caces, aún sin tener
cualidades terapéuticas.
Se establecen en la defi nición los dos aspectos clave:
(a) el placebo no tiene acción terapéutica por sí
mismo;
(b) sin embargo, produce algún efecto curativo si el
paciente está convencido de que tiene efi cacia.
El placebo, por tanto, tendría un efecto terapéutico
derivado de la creencia o de la expectativa del paciente
en su efi cacia. Esto es como afi rmar que el ser humano
tiene el poder de curarse a sí mismo, ya que es capaz
de mejorar no por el efecto farmacológico de una
sustancia, sino por la creencia en la existencia de ese
efecto. La explicación que se aporta para entender este
fenómeno es que el cerebro dispone de una capacidad
«autocurativa» que es capaz de mejorar el estado del
propio organismo con solo desearlo o con solo creer
que está realmente ocurriendo.
¿Es así? ¿Tenemos el poder de autocuración? Parece
una afi rmación sufi cientemente extraordinaria como
para requerir pruebas concluyentes de su existencia
o, al menos, indicios razonables... o, en último caso,
ausencia de pruebas que contradigan la hipótesis.
Y lo que es más importante, en caso de que exista
este efecto ¿de dónde «surge» este «poder curativo»?
¿Forma parte de esas supuestas «capacidades ocultas»
de nuestra mente de las que tanto se oye hablar?
Tratemos de poner un poco de orden.
El efecto placebo ¿está causado por el
placebo?
Cuando hablamos del efecto placebo, nos referimos al
efecto que se observa en los pacientes que reciben una
sustancia inactiva. Si la sustancia no tiene ninguna
actividad ¿por qué discutimos sobre el efecto que
produce? Se trata de una contradicción aparente que
descansa sobre la confusión que se produce entre
el concepto de «efecto placebo» y el concepto de
«efecto causado por el placebo». El hecho de que
un paciente al que le damos un placebo mejore no
signifi ca necesariamente que haya mejorado gracias al
placebo. Si queremos estudiar cómo puede funcionar
Artículo
EL PODER CURATIVO DE LA MENTE:
EL EFECTO PLACEBO
Alberto Porras, Alberto del Arco, Gregorio Segovia y Rodrigo Martínez
Muchas veces, por el simple hecho de ingerir pastillas
podemos sentir que nos estamos curando. (Archivo)
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el escéptico
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el «efecto placebo» defi nido como el efecto que tiene
la creencia del paciente en que está siendo tratado con
un medicamento efi caz, debemos eliminar el resto de
posibles «efectos».
Parte del «efecto placebo» se debe a la
historia natural de la enfermedad
Cuando se estudian nuevos tratamientos, para evaluar
si son efi caces y seguros debemos compararlos
con sustancias que no son activas. Esto se hace en
los ensayos clínicos, en condiciones controladas,
previa autorización de un Comité de Ética y con el
consentimiento de cada paciente implicado en el
estudio, al que se le explica previamente que puede
recibir el fármaco en estudio o la sustancia inactiva y
que ni su médico ni él saben cuál de las dos recibe.
¿Por qué debe utilizarse una sustancia inactiva para
comprobar la efi cacia de un nuevo medicamento?
Puede entenderse fácilmente con un ejemplo sencillo.
Imaginemos que queremos evaluar la efi cacia de
una nueva terapia para la bronquitis. Para ello
trataremos a un grupo de 100 pacientes con bronquitis.
Tras quince días de tratamiento en 60 de los 100
pacientes la bronquitis se ha resuelto, pero otros 40
pacientes continúan enfermos. ¿Podría decirse que
este medicamento es efi caz para la bronquitis? Para
responder a esta pregunta ¿no sería necesario saber
cuántos pacientes se habrían curado sin tratamiento?
Si el porcentaje de pacientes que se curan sin
tratamiento es similar a este 60%, parece claro que el
nuevo tratamiento no es más efi caz que no hacer nada
(es decir, el tratamiento no es efi caz). De la misma
forma, si la tasa de curación espontánea es menor de
esa 60% (signifi cativamente menor), se acepta que el
medicamento es efi caz y si es superior, el medicamento
sería perjudicial para los pacientes (menos pacientes
se curan con el tratamiento que sin él).
Es decir, para saber si el medicamento es efi caz,
debemos conocer el porcentaje de pacientes que se
curan sin tratamiento para la enfermedad en estudio.
Para conocer este dato, en los ensayos clínicos se
utiliza un grupo de pacientes a los que se trata con una
sustancia inerte (placebo). Así podremos comparar
la efi cacia del medicamento frente a la ausencia de
tratamiento y «descontar» de la aparente efi cacia
del tratamiento las curaciones que se darían de todas
formas.
Ahora supongamos que el ensayo clínico se hace con
dos grupos de pacientes: uno de los grupos es tratado
con el medicamento y el otro con un placebo y se
han obtenido los siguientes resultados: en el grupo
tratado con placebo el 30% de los pacientes se curaron
mientras que en el grupo tratado con el medicamento
en estudio se curaron el 60% de los pacientes. Ante
estos resultados, tras hacer los tests estadísticos
apropiados, se concluye que el medicamento es efi caz.
Pero... ¿y ese 30% de pacientes que se curaron en el
grupo tratado con placebo? ¿Es que el placebo (una
sustancia inactiva) es capaz de curar al 30% de los
pacientes con bronquitis?
Es importante darse cuenta de que el hecho de que
un 30% de los pacientes se hayan curado tras recibir
placebo no signifi ca que se hayan curado gracias al
placebo. Precisamente se usa el placebo para saber
qué ocurre a los pacientes cuando no se les trata.
¿Y qué hay dentro de ese 30%? Esa es precisamente la
tasa de curaciones «espontáneas» que necesitábamos
conocer para saber si el medicamento es realmente
efi caz. La mayor parte de ese porcentaje se explica por
la historia natural de la enfermedad (el curso que sigue
Es importante darse cuenta de que el hecho
de que un 30% de los pacientes se hayan
curado tras recibir placebo no signifi ca que
se hayan curado gracias al placebo.”.
La atención médica también es importante. (Archivo)
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el escéptico
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componente social y conductual: un enfermo se
comporta como enfermo. De alguna forma, el paciente
que deposita su esperanza en el tratamiento comienza
a comportarse como si realmente se estuviera curando.
Ese cambio de conducta puede contribuir también a
que cumpla mejor las instrucciones terapéuticas o que
acepte mejor los síntomas que padece.
El optimismo del paciente puede modifi car la
percepción sobre la evolución de la enfermedad
que tienen las personas que le rodean, incluidos los
médicos y también el mismo enfermo. En este mismo
sentido, el apoyo psicológico o social a los pacientes
de diferentes enfermedades también ejerce este efecto
sobre el paciente.
Quejarse menos, soportar mejor la enfermedad o
cumplir mejor con el tratamiento ¿es lo mismo que
curarse gracias a que uno simplemente lo desea? Parece
claro que no
(1)
. Cuando buscamos explicaciones al
«efecto placebo» no nos referimos simplemente a que
el paciente se queje menos. Tal y como mencionábamos
al principio del artículo, lo que interesa a la medicina
(y a los escépticos) es si tenemos una cierta capacidad
autocurativa que, de alguna forma, se manifi esta a
través del «efecto placebo».
Lo que queda del «efecto placebo»: la
expectativa que tienen los pacientes de
mejorar
Si cuando hablamos del «efecto placebo», tal y como
hemos ido desarrollando, debemos descartar el efecto
de la historia natural de la enfermedad, el efecto de la
interacción con el personal sanitario y el efecto de la
actitud positiva del paciente ante su enfermedad ¿con
qué nos quedamos entonces?
El «efecto placebo» quedaría circunscrito a la
mejoría de una enfermedad o síntoma causada por la
expectativa que tiene el paciente de mejorar al creer
que está siendo tratado (independientemente de que
realmente esté siendo tratado). Y para que este efecto
se produzca, el paciente debe saber (o creer) que está
siendo tratado. De hecho, el «efecto placebo» aparece
El «efecto placebo» aparece solo cuando
se administra un placebo y el paciente cree
que está siendo tratado; cuando el placebo
se administra sin que el paciente lo sepa,
ese efecto no se produce”.
una enfermedad sin tratamiento). Aquí se incluyen los
pacientes que se curan normalmente sin tratamiento,
así como aquellos que mejoran durante una temporada
coincidiendo con el estudio pero después vuelven
a empeorar. También se incluyen aquellos sujetos
que en realidad no estaban enfermos (errores de
diagnóstico).
Pero en ese 30% del ejemplo ¿puede haber algo más?
Otra parte del «efecto placebo» se debe a
una mayor y mejor atención médica
En el seno de los ensayos clínicos, los médicos
participantes (investigadores clínicos) deben seguir un
protocolo que, habitualmente, les impone una disciplina
de visitas y controles a los pacientes que va más allá
de lo que se hace en la práctica clínica habitual. Esta
mayor atención a los pacientes (derivada del hecho de
que se trata de un experimento) podría tener un efecto
sobre la enfermedad. Precisamente la utilización de un
placebo en los ensayos clínicos que evalúan la efi cacia
de los medicamentos intenta controlar también este
efecto de interacción personal y descontarlo del efecto
real del medicamento en estudio.
Pero no es necesario buscar una explicación
extraordinaria a este efecto. Una atención médica más
cercana y mejor hace que el médico explique mejor
al paciente las instrucciones terapéuticas, que siga
más de cerca su evolución y, por tanto, que ajuste
más correctamente las dosis de los medicamentos
adicionales que pueda tener. También hace que el
paciente cumpla mejor estas medidas terapéuticas.
Podría haber explicaciones añadidas a este efecto: es
posible que una mejor atención médica produzca una
reducción del estrés causado por la enfermedad y que
ello contribuya a una mejoría del enfermo.
¿Hay algo más en ese 30% de pacientes que mejoraron
al ser tratados con placebo?
La actitud positiva del paciente ante su
enfermedad explica otra parte del «efecto
placebo»
El hecho de que el paciente crea que está siendo tratado
con un medicamento activo (aunque de hecho no sea
así) puede fomentar una actitud positiva por parte del
paciente ante su enfermedad. Esto puede promover la
recuperación a través de mejorar el cumplimiento de
los consejos médicos o de los tratamientos añadidos
que tenga. Pero la enfermedad tiene también un
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el escéptico
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sólo cuando se administra un placebo y el paciente
cree que está siendo tratado; cuando el placebo se
administra sin que el paciente lo sepa, ese efecto no se
produce (para mayor información se puede consultar
la revisión de Benedetti et al. 2005).
De alguna forma podríamos decir que el «efecto
placebo» despojado de todos los factores que no
pueden atribuirse al placebo es, en realidad, el «efecto
de la expectativa de mejorar».
Pero ¿existe el efecto placebo?
Una vez defi nido, deberíamos revisar los datos que
apoyan (o no) la existencia de tal efecto.
Multitud de testimonios de médicos y pacientes
sugieren la existencia del efecto placebo...
El artículo de Beecher (1955) al que nos hemos
referido al principio afi rmaba que el placebo podía
producir efectos objetivos más allá de los posibles
efectos farmacológicos. Multitud de experiencias
de médicos y pacientes avalan tal afi rmación.
Simplemente como ejemplo extraigo unas frases del
comentario de un médico anónimo en la bitácora «Las
pirámides del cerebro» tras una anotación acerca del
efecto placebo:
(...) ¿por qué está tan extendida la creencia en
un efecto placebo, incluyendo a la inmensa
mayoría de los médicos (y también a una gran
mayoría de los científi cos)? La respuesta es
muy sencilla: porque lo comprobamos día a día,
(aunque no hagamos estudios a dobleciego contra
placebo ni metaanálisis) y no sólo en el dolor,
que es un síntoma, sino en patologías con un
fuerte componente emocional, pero ya no dando
intencionadamente un placebo sino con muchos
medicamentos de nuestro arsenal terapéutico.
Quieren un ejemplo: los pacientes que sufren de
crisis de ansiedad, incluso con fobias asociadas,
suelen llevar en el bolsillo su ansiolítico «por si
acaso», cuando tienen su crisis o simplemente
los pródromos de ésta se toman su capsulita y
(como si se tratara de cafi nitrina sublingual en
un
angor pectoris) el cortejo vegetativo asociado
a la emoción propia del distress comienza a
cesar, cuando ni siquiera ha dado tiempo a que
el fármaco se asimile y metabolice, al margen de
que el efecto ansiolítico no es inmediato como el
de un vasodilatador como la cafi nitrina.
Los testimonios de médicos y pacientes son muy
importantes, pero la investigación clínica no puede
basarse únicamente en experiencias personales (aunque
son con frecuencia el punto de partida de líneas de
investigación). Debemos guiarnos por las mejores
pruebas que podamos reunir. Y, en investigación
clínica, las mejores pruebas las ofrecen las revisiones
sistemáticas y los metaanálisis de ensayos clínicos
doble-ciego, controlados, de asignación aleatoria.
Puede sonar frío y demasiado alejado del paciente que
sufre, pero si debemos tomar una decisión terapéutica
ante un paciente (igual que si en un juicio debe tomarse
una decisión sobre la inocencia o culpabilidad de un
acusado) debemos utilizar las mejores pruebas posibles
y extraer las conclusiones que, razonablemente se
deriven de esas pruebas.
...Pero los datos no apoyan la existencia del
efecto placebo aparte de un cierto efecto
analgésico...
Los datos en los que se basó Beecher para escribir
su artículo y las conclusiones que extrajo se han
revisado con posterioridad. Así, Kienle y Kiene (1997)
concluyeron que, en realidad, éstos no aportaban
ninguna prueba concluyente en favor de la existencia
de un efecto placebo. La razón es que los estudios
en los que se basaba no incluían un grupo control
(comparativo) por lo que no era posible dilucidar si
la mejoría observada en los pacientes tratados con
placebo se podía deber a otros factores.
La conclusión es que en general, no
se encontraron pruebas de que las
intervenciones placebo tengan efectos
clínicamente importantes. Un posible efecto
moderado para el dolor no se pudo distinguir
con claridad del sesgo de notifi cación y
otros sesgos”.
En las últimas décadas se han publicado multitud de
ensayos clínicos en los que se han utilizado sustancias
inactivas (placebos) y grupos de pacientes a los que
no se trataba con ningún medicamento. Una revisión
sistemática publicada en 2003, sobre 114 ensayos
clínicos que compararon un tratamiento con placebo
con un grupo de no-tratamiento (Hrobjartsson y
Gotzsche, 2003), y la actualización posterior realizada
sobre 156 ensayos clínicos (Hrobjartsson y Gotzsche,
2004) facilitan la interpretación de estos datos. Los
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el escéptico
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autores, del Centro Cochrane Nórdico, no encontraron
ningún efecto general estadísticamente signifi cativo
del placebo. Solo observaron una moderada diferencia
estadísticamente signifi cativa entre los pacientes
tratados con placebo y los no tratados en los ensayos
sobre dolor y fobias en las que la efi cacia era evaluada
por el propio paciente. En el caso de la fobia, los
autores destacan el bajo número de ensayos analizados
y su pobre calidad metodológica, por lo que no
extraen conclusiones para este síntoma. En el caso del
dolor (donde mayor número de ensayos se pudieron
analizar), los resultados fueron consistentes a favor
del placebo en todos los análisis que se hicieron. Sin
embargo, la reducción del dolor se estimó en 6 mm
en una escala analógica visual de 100 mm, por lo que
queda la duda de si una reducción de esta magnitud, aun
siendo estadísticamente signifi cativa es de relevancia
clínica.
La conclusión de estas revisiones es que «en general,
no se encontraron pruebas de que las intervenciones
placebo tengan efectos clínicamente importantes. Un
posible efecto moderado para los resultados continuos
informados por los pacientes, especialmente el dolor,
no se pudo distinguir con claridad del sesgo de
notifi cación y otros sesgos». (Hrobjartsson y Gotzsche,
2004).
De acuerdo con estas conclusiones, solo hay indicios
de que exista un efecto placebo en enfermedades en
las que el alivio o la evolución de la enfermedad solo
pueden evaluarse subjetivamente por el paciente.
Debe tenerse en cuenta que en este tipo de ensayos
(placebo frente a no-tratamiento), los pacientes saben
si están recibiendo un tratamiento o no y, por tanto,
existe un posible sesgo de difícil control. De hecho,
es indicativo que el efecto estimado para el placebo
fue 3 veces superior en las variables informadas por
los pacientes que en las variables informadas por los
observadores, lo que indica que realmente sí existió
este sesgo.
Lo interesante de esta revisión es que se analizaron un
gran número de ensayos clínicos en varias enfermedades
diferentes, evaluando un buen número de variables y
siguiendo un método de análisis aceptado. Es decir, se
trata de las mejores pruebas de que disponemos hasta
ahora. Ante estos datos ¿podemos estar seguros de
que realmente existe un efecto placebo? ¿Es posible
que el efecto placebo que llevamos aceptando décadas
pudiera ser, en parte, consecuencia de métodos de
investigación y análisis de datos inadecuados?
Un argumento utilizado a veces por los escépticos
cuando se discute sobre el placebo es que quizás pueda
existir un efecto placebo en el alivio del dolor pero
que el placebo no cura enfermedades. ¿Qué aportan
los datos sobre tal argumento?
En las revisiones de Hrobjartsson y Gotzsche se
concluye que el placebo no produce ningún efecto en
las enfermedades estudiadas, incluyendo, por ejemplo,
la hipertensión, la hipercolesterolemia o la enfermedad
de Alzheimer.
¿Y en el cáncer? ¿Puede el efecto placebo ser «útil» en
estos pacientes? En muchas ocasiones, los pacientes
con cáncer acuden a las medicinas alternativas en busca
de un alivio que no sienten con la medicina científi ca.
Muchos escépticos están dispuestos a admitir que, en
tales casos, las medicinas alternativas tienen un efecto
placebo. ¿Podemos aceptar esta hipótesis?
Un argumento utilizado a veces por los
escépticos cuando se discute sobre el
placebo es que quizás pueda existir un
efecto placebo en el alivio del dolor pero que
el placebo no cura enfermedades”.
No todos los científi cos están de acuerdo con estas
conclusiones. Por ejemplo, Delgado y Parma (2006)
concluyen, a partir de estos mismos datos, que el
efecto placebo sí existe. Básicamente, el argumento
es que el riesgo relativo calculado para cada una de
las variables binarias aunque no era estadísticamente
signifi cativo (el intervalo de confi anza incluía siempre
a la unidad) era siempre inferior a uno (es decir, daba
indicios de un efecto del placebo). Además, en las
variables continuas sí había efectos estadísticamente
signifi cativos en dolor y fobias y cercanos a la
signifi cación en otras enfermedades o síntomas en las
que, precisamente, menos ensayos había, por lo que la
potencia estadística era también menor. Otros autores
señalan que pequeños cambios en las defi niciones
que se hicieron para este metaanálisis harían que el
efecto placebo sí alcanzara signifi cación estadística
(Meissner et al. 2006). De hecho, la magnitud de la
respuesta de los pacientes al placebo en los estudios
clínicos (y también la de los tratamientos activos que
se estudian) depende directamente de la defi nición
previa que hagamos de «respuesta» y de lo fácil que
sea alcanzar tal respuesta.
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el escéptico
64
La última revisión que conocemos acerca del efecto
placebo en el cáncer fue publicada en 2003 (Chvetzoff
y Tannock, 2003). En esta revisión, los autores tenían
como objetivo estimar la mejoría de síntomas, de la
calidad de vida y la reducción del propio tumor en
pacientes con cáncer tratados con placebo en ensayos
clínicos controlados. En la revisión se utilizaron 37
ensayos clínicos en los que había un grupo control
tratado con placebo y 10 ensayos clínicos en los que
había un grupo control tratado con cuidados de apoyo.
Se describieron mejorías con el placebo en el dolor en
2 de los 6 ensayos que lo analizaron, y en el apetito de
los pacientes en 1 de los 7 ensayos que lo analizaron,
pero no se detectaron mejorías promedio en el aumento
de peso (en ninguno de 6 ensayos) ni en la calidad
de vida evaluada por el propio paciente (en ninguno
de 10 ensayos) ni en el desempeño de los pacientes
evaluado por el médico (en ninguno de 9 ensayos). En
cuanto al tumor, se observó una respuesta del tumor
medida de acuerdo a los criterios de la Organización
Mundial de la Salud en 10 de los 375 pacientes de
los 7 ensayos clínicos que la analizaron (el 2,7% de
los pacientes). También se observó una respuesta del
tumor evaluada en función de marcadores séricos en
1 de los 60 pacientes de los 2 ensayos clínicos en los
que se evaluó (el 1,7%).
Debe tenerse en cuenta que en esta revisión no se realizó
un metaanálisis de todos los datos y que se utilizaron
ensayos en los que el placebo no se comparaba con un
grupo control de no-tratamiento (que, por otra parte,
hubiera sido poco ético en pacientes con cáncer; de
hecho, es éticamente discutible utilizar placebos en
estos pacientes). Por ello no se puede descartar que
las mejorías descritas en ciertos síntomas en algunos
de los pacientes se deban a la historia natural de la
enfermedad, a la interacción con el personal sanitario
o a la propia actitud positiva de los pacientes. Lo más
probable es que ese 2,7% de pacientes en los que
el tumor «respondió positivamente al placebo» en
realidad se tratara de errores de medida o mejorías
espontáneas.
En defi nitiva, si bien existen indicios de que pueda
existir un efecto del placebo en el dolor y quizás
en enfermedades relacionadas con la ansiedad, no
tenemos indicios de que exista el placebo pueda tener
efecto en otras enfermedades.
¿Es posible que no estemos detectando el
«efecto placebo»?
¿Es posible que estemos analizando el «efecto placebo»
demasiado groseramente y que sea necesario ser más
refi nado en el análisis? Esta es la hipótesis de la que
parten Meissner et al. (2006) en un estudio reciente en
el que analizaron los efectos de intervenciones placebo
sobre parámetros medidos objetivamente y derivados
de órganos, tejidos o fl uidos. Para ello utilizaron
dos grupos de datos diferentes. El primer grupo de
datos derivaron de ensayos clínicos publicados en
los que existía un grupo tratado con placebo pero
no había grupo comparativo sin tratamiento. En este
caso seleccionaron sólo las enfermedades estables y
utilizaron como control la situación base del grupo
tratado con placebo. Para comprobar los resultados
de este análisis, utilizaron un segundo grupo de datos
derivados de los ensayos clínicos de la revisión de
Hrobjartsson y Gotzsche (2004).
Con los resultados de este análisis, los autores
concluyen que las intervenciones placebo pueden
inducir una mejoría en parámetros físicos (como la
presión arterial o el volumen espiratorio en 1 segundo),
pero no en parámetros bioquímicos (como niveles en
sangre de colesterol o de cortisol). Al mezclar unos
y otros en los análisis, es posible que no estemos
detectando las diferencias que realmente ocurren.
¿Por qué el placebo afectaría a unos parámetros y
no a otros? Los autores aventuran una explicación.
Las personas somos capaces de «monitorizar» el
estado de nuestros órganos internos mediante la
percepción visceral. Los pacientes que creen estar
siendo tratados pueden prestar una atención selectiva
sobre sus síntomas, de forma que cualquier mejoría
transitoria detectada por su percepción visceral podría
actuar como recompensa y reforzar positivamente tal
cambio (mejoría). Sería una especie de aprendizaje
mediante condicionamiento operativo. Los parámetros
bioquímicos no podrían dar lugar a este proceso de
condicionamiento porque no son específi cos y porque
el tiempo que transcurre entre el cambio de parámetro
y la percepción de tal cambio no es sufi cientemente
corto como para que opere este proceso.
Esta hipótesis merece ser estudiada en mayor
profundidad, pero, por ahora, no tenemos datos
sufi cientes para aceptarla.
También se ha planteado la posibilidad de que
haya pacientes «susceptibles de responder a un
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placebo» y pacientes que no lo sean. Si esto fuera
así, el «verdadero» efecto del placebo podría estar
enmascarado en los análisis que se hacen. En un estudio
reciente utilizando técnicas de imagen cerebral se ha
mostrado que, efectivamente, hay sujetos que obtienen
un alivio del dolor cuando lo esperan y sujetos que
no lo obtienen, y que tales variaciones individuales
se relacionan con la activación de la neurotransmisión
dopaminérgica en el núcleo accumbens del cerebro
(Scott et al., 2007). Sin embargo, no tenemos datos de
que tales diferencias ocurran en otros posibles efectos
del placebo.
Una conclusión provisional:
la expectativa del paciente en su propia
mejoría puede aliviar el dolor, aunque
no parece que pueda curar ninguna
enfermedad
Poniendo un poco de orden en este complejo
entramado de datos, y manteniendo la actitud crítica
ante los mismos, es necesario alcanzar algún tipo
de conclusión, aunque sea provisional (como lo es
siempre en ciencia). Proponemos la siguiente: parece
razonable aceptar que hay indicios sufi cientes de la
existencia de un «efecto placebo analgésico», es decir,
un alivio subjetivo de mayor o menor magnitud del
dolor que no es explicable por la acción específi ca
de una intervención terapéutica, ni por la historia
natural de la enfermedad, ni por la interacción con los
profesionales sanitarios, ni por la actitud positiva del
paciente ante su enfermedad. Podríamos defi nir este
efecto placebo como un alivio del dolor causado por
la creencia del paciente en que se le está tratando ese
dolor. Tales indicios se confi rman, además, con los
experimentos que se han hecho induciendo dolor en
voluntarios sanos y evaluando cómo la administración
de un placebo reduce este dolor (ver, por ejemplo,
Kong et al., 2006; Scott et al., 2007).
Existen también indicios para considerar probable
la existencia de un «efecto placebo» (un efecto de la
expectativa) en otros síntomas como la ansiedad, pero
no tenemos indicios razonables para pensar que exista
un efecto curativo del placebo (de la expectativa de
curación) sobre ninguna otra enfermedad.
Por tanto, podemos rechazar la posibilidad de tener una
pretendida capacidad autocurativa basada únicamente
en nuestro deseo de curarnos. Evidentemente, no
decimos con esto que el organismo humano no tenga
funciones regenerativas o reparadoras, pero no existe
una «capacidad mental oculta» para curarnos a
nosotros mismos solo porque creamos en ello
.
Además, debemos subrayar que todos los casos en los
que existen indicios razonables de la existencia de un
efecto de la expectativa de curación son situaciones
en las que la evolución de la enfermedad solo puede
evaluarse subjetivamente por el paciente y que están,
de alguna forma, moduladas por procesos cognitivos.
El inicio del estudio de las bases
neuroquímicas del «efecto placebo»
nace con la demostración de que el efecto
analgésico de un placebo es bloqueado por
acción de la naloxona”.
¿Cómo la expectativa del paciente alivia el
dolor?
Si aceptamos que la expectativa de aliviarnos hace que
realmente mejoremos de nuestro dolor, el siguiente
paso es estudiar cómo ocurre tal hecho.
Neuroquímica y neuroanatomía del efecto
placebo: la implicación de los opioides
endógenos y la dopamina
El inicio del estudio de las bases neuroquímicas del
«efecto placebo» nace con la demostración de que
el efecto analgésico de un placebo es bloqueado por
acción de la naloxona (Levine et al., 1978). La naloxona
es un antagonista de receptores opioides presentes en
nuestro organismo, por lo que estos experimentos
sugirieron que el efecto placebo analgésico estaba
mediado por las endorfi nas (opioides endógenos).
Varios estudios posteriores han confi rmado el papel
clave que juegan los opioides endógenos en el efecto
placebo analgésico (ver la revisión de Benedetti et al.
2005). Por ejemplo, los pacientes con dolor crónico que
responden al placebo tienen mayores concentraciones
de endorfi nas en el líquido cefalorraquídeo que los
pacientes que no responden al placebo. Además, se ha
demostrado que la administración de un antagonista de
colecistoquinina aumenta el efecto placebo analgésico.
La colecistoquinina tiene un efecto anti-opioide, por
lo que estos experimentos refuerzan la implicación de
los opioides en el efecto placebo.
Los estudios con técnicas de imagen cerebral han
confi rmado la relación entre el efecto analgésico de
la expectativa de alivio y los opioides endógenos.
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el escéptico
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Por ejemplo, Petrovic et al. (2002) han mostrado que
el efecto analgésico del placebo (y también el que
produce la administración de opioides) se relaciona
con un aumento del fl ujo sanguíneo cerebral en la
corteza cingulada anterior y en la sustancia gris
periacueductal; ambas áreas son ricas en opioides
endógenos. Posteriormente, usando resonancia
magnética funcional, se ha mostrado que que la
aplicación en sujetos sanos de un estímulo doloroso
sobre una zona de la piel provocaba la activación de
áreas cerebrales implicadas en el dolor, pero si este
estímulo doloroso se aplica sobre una zona tratada
previamente con una crema «placebo» tal activación
es menor en áreas como el tálamo, la ínsula y la
corteza cingulada anterior, áreas que se sabe que
están implicadas en circuitos de modulación cognitiva
del dolor a través de opioides endógenos (Wager et
al.,
2004). Este mismo grupo de investigación ha
demostrado que el placebo, efectivamente, induce
un aumento de la actividad opioide en áreas ricas en
receptores opioides μ (Wager et al., 2007). En resumen,
las pruebas a favor de la implicación de las endorfi nas
en el efecto placebo son robustas.
Sin embargo, los opioides no son las únicas sustancias
implicadas en el efecto placebo. Estudios realizados
con enfermos de Parkinson sugieren la implicación
de vías dopaminérgicas en este efecto. De la Fuente-
Fernández et al. (2001), aceptando la existencia de un
efecto de la expectativa de mejoría en los enfermos
de Parkinson, estudiaron un posible mecanismo de
acción de este efecto. Para ello, analizaron los efectos
de una intervención placebo sobre 12 pacientes con
Parkinson usando la tomografía por emisión de
positrones (PET). Estos autores encontraron que la
administración de un placebo se asocia con un aumento
de liberación de dopamina en el estriado dorsal. La
enfermedad de Parkinson se debe precisamente a
un défi cit de dopamina en esta área cerebral, por lo
que estos resultados proporcionaban una explicación
neurobiológica al efecto placebo en la enfermedad
de Parkinson. Los pacientes con Parkinson esperaban
mejorar tras la administración de placebo y esta
esperanza producía un aumento de dopamina en el
estriado dorsal que inducía una mejoría real de la
enfermedad. En un estudio posterior, Fregni et al. (2006)
analizaron si el efecto placebo en la enfermedad de
Parkinson se observaba solo en los síntomas evaluados
por los pacientes o podía valorarse mediante medidas
objetivas de la función motora. Los resultados de este
estudio mostraron que los pacientes se sintieron mejor
tanto con el tratamiento como con los placebos, pero
al valorar de forma objetiva de su función motora
se observó que los pacientes en tratamiento habían
mejorado, pero no era así en los tratados con placebo.
Es decir, el placebo reducía la sensación de estar
enfermo pero no modifi caba la enfermedad. Exista o
no un efecto objetivo del placebo en la enfermedad de
Parkinson, lo cierto es que la expectativa de mejora
induce la liberación de dopamina en el núcleo estriado
de los pacientes.
La implicación de vías dopaminérgicas, en el efecto de
la expectativa de alivio se ha confi rmado en un estudio
reciente utilizando tanto tomografía de emisión de
positrones como resonancia magnética funcional (Scott
et al. 2007). Los resultados de este estudio mostraron
que el efecto analgésico del placebo (de la expectativa
de obtener un alivio) se relaciona directamente con la
activación de dopamina en el núcleo accumbens.
En resumen, y sin ánimo de hacer una revisión
exhaustiva, la mayoría de los estudios apuntan a
que en el efecto placebo juegan un papel importante
áreas cerebrales relacionadas con la modulación
cognitiva del dolor a través de opioides y circuitos
relacionados con los sistemas de recompensa a través
de dopamina.
Una explicación neurobiológica del efecto
placebo analgésico
Mediante qué mecanismos biológicos un placebo (una
sustancia inerte) puede producir un efecto. Ya lo hemos
ido explicando a lo largo del artículo. Reunamos ahora
todo lo dicho.
Cuando hay dolor de por medio la evaluación del «efecto
placebo« se vuelve más compleja. (Archivo)
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el escéptico
67
La aplicación de un placebo para el dolor induce en el
paciente la expectativa de sentir alivio. Esta esperanza
(la expectativa de recibir una «recompensa» en forma
de alivio) activa áreas cerebrales como el tálamo
(implicado en la recepción y modulación de las entradas
sensoriales), la ínsula (implicada en la modulación
cognitiva del dolor), la corteza cingulada anterior
(que se sugiere está implicada en la modulación de
la respuesta emocional negativa al dolor) o el núcleo
accumbens (implicado en las sensaciones positivas
asociadas a la recompensa) a través de la liberación de
opioides y dopamina. Con esta activación cambia el
contexto emocional y cognitivo en el que las señales
nociceptivas son interpretadas, dando lugar a que
el paciente perciba realmente un alivio. Y es que el
cerebro no siempre refl eja directamente las señales
entrantes de las neuronas sensoriales primarias, sino
que existe una extensa modulación y elaboración
asociativa de las entradas sensoriales.
Para empezar, la utilización racional (y razonable)
de cualquier tipo de terapia debe estar apoyada en
indicios sufi cientes de que tal terapia es efi caz y
segura. A tal efecto, cualquier terapia debe someterse
a una experimentación sistemática antes de su uso en
generalizado. Así se hace con cualquier medicamento:
su aprobación por parte de la Autoridades Sanitarias
se basa en los ensayos clínicos que se han realizado
previamente y en los que se haya demostrado
sufi cientemente que tal medicamento es efi caz y que
su balance benefi cio-riesgo justifi ca su utilización.
Entre estos ensayos clínicos es preceptivo que se
incluyan estudios comparativos frente a placebo y
estudios comparativos frente a otros tratamientos ya
establecidos para la enfermedad en cuestión (si los
Las revisiones sistemáticas publicadas
hasta la fecha no muestran indicios
sufi
cientes para considerar que la
homeopatía y la acupuntura son más
efi caces que placebo”.
Pero ¿cómo la expectativa de mejoría induce cambios
neuroquímicos en nuestro cerebro? En realidad esto
no es raro. Sabemos que las expectativas de obtener
una recompensa (premio) o de recibir un perjuicio
(castigo) modifi can nuestro comportamiento: buscamos
las recompensas y evitamos los castigos. ¿Cómo
conseguimos hacerlo? Gracias a las interacciones
mediadas por cambios neuroquímicos que existen
entre los circuitos cerebrales relacionados con la
percepción, con las emociones y con el comportamiento
motor: nuestro cerebro (nosotros) anticipa o prevé
las consecuencias y adapta el comportamiento a
tales consecuencias (prevé la recompensa y adapta
la conducta para buscar tal recompensa). Podríamos
decir que el efecto placebo es una respuesta anticipada
del organismo (alivio del dolor) a la recompensa que
va a obtener (mejoría de la enfermedad).
El efecto placebo y las llamadas medicinas
alternativas
En este artículo no pretendemos hacer una revisión
de los estudios sobre la efi cacia de las medicinas
alternativas. Sin embargo, muchas personas
(incluyendo científi cos, médicos y personas racionales
y con capacidad crítica) piensan que el posible efecto
de las medicinas alternativas se debe al efecto placebo.
Revisemos este argumento.
La «homeopatía» es uno de los negocios que más se
benefi cia del denominado «efecto placebo». Para evitar
cualquier demanda futura, algunos laboratorios incluyen
en el etiquetado de forma clara la frase: «sin indicaciones
terapeuticas aprobadas». (Archivo)
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el escéptico
68
hubiera). La demostración de la efi cacia supone que
la terapia en estudio tiene una efi cacia mayor que
el placebo y al menos no inferior a los tratamientos
existentes.
Las medicinas alternativas ¿han demostrado tal
cosa? La respuesta es no. Si queremos mantener una
actitud contemporizadora con este tipo de terapias, la
respuesta sería «no, al menos por ahora». Las revisiones
sistemáticas publicadas hasta la fecha no muestran
indicios sufi cientes para considerar que la homeopatía
y la acupuntura (las dos terapias alternativas más
estudiadas en ensayos clínicos) son más efi caces que
placebo (ver, por ejemplo las revisiones del NHS
Centre for Reviews and Dissemination
de 2001 y
2002 y las revisiones sistemáticas publicadas en la
Cochrane Library o la última revisión sistemática
publicada sobre homeopatía por Shang et al. 2005).
La conclusión lógica sería, por tanto, no utilizar
estas terapias. Ninguna intervención terapéutica que
no haya demostrado una efi cacia superior a placebo
debería utilizarse ni recomendarse. Exactamente igual
que no se recomienda el uso de sustancias inactivas
para ninguna enfermedad.
¿Signifi ca esto que las terapias alternativas no tiene
ningún efecto? Bueno, lo que signifi ca es que, igual que
el placebo, no tienen ningún efecto específi co causado
por ellas mismas; es decir, el efecto que tienen es el
explicado por la historia natural de la enfermedad, por
la mayor atención recibida por el paciente y por la
actitud positiva del paciente.
Y ¿algo más? No podemos descartar que, igual que el
placebo, las terapias alternativas produzcan un alivio
del dolor o de la ansiedad del paciente gracias a su
esperanza de mejorar y a través de los mecanismos
fi siológicos revisados en este artículo.
En este sentido, podríamos aceptar que las terapias
alternativas tienen un efecto placebo. Como hemos
visto, tal efecto se traduce solo en un cierto alivio
del dolor y, en todo caso, de la ansiedad… Excelente
caldo de cultivo para farsantes. ¿Qué enfermo que
acude a estas terapias no tiene dolor y ansiedad? La
sola expectativa de mejoría con que se acude a estos
curanderos es sufi ciente para sentir cierto alivio;
el problema es que eso no signifi ca que uno se esté
curando de su enfermedad.
La mejor alternativa a la medicina no son las medicinas
alternativas, sino una medicina mejor. (Archivo)
El hecho de que una terapia tenga solo un
efecto similar al placebo es razón sufi ciente
para no utilizarla, porque, al fi n y al cabo, este
mismo efecto placebo actúa igualmente en
el caso de cualquier tratamiento”.
El hecho de que una terapia tenga solo un efecto
similar al placebo es razón sufi ciente para no utilizarla,
porque, al fi n y al cabo, este mismo efecto placebo
actúa igualmente en el caso de cualquier tratamiento.
Es decir, no necesitamos usar un placebo para obtener
un efecto placebo. Los pacientes acuden a su médico,
habitualmente, con la esperanza de mejorar, por lo que
el efecto de la expectativa de alivio actúa, también,
con cualquier terapia científi ca. En este caso, además,
se añade el efecto farmacológico de la sustancia que
se utiliza.
Por decirlo en forma de lema: «la mejor alternativa a
la medicina no son las medicinas alternativas, sino
una medicina mejor»
.
(2)
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el escéptico
69
Conclusiones
El «efecto placebo» no es un efecto causado por una
sustancia inactiva; es el efecto que se observa en
pacientes que reciben una sustancia inactiva y que no
puede atribuirse a la historia natural de la enfermedad,
a la interacción con el personal sanitario o a la actitud
del paciente ante su enfermedad. En realidad, el «efecto
placebo» es el «efecto de la expectativa de mejoría».
En otras palabras «los efectos placebo son efectos del
tratamiento causados no por las propiedades físicas del
tratamiento sino por el signifi cado que se le adscribe»
(Wager et al., 2007).
Los datos disponibles sugieren que existe un «efecto
placebo» en el alivio del dolor o en ansiedad, pero no
existen indicios razonables de que exista un «efecto
placebo curativo». La existencia de un «efecto placebo»
analgésico, puede explicarse mediante mecanismos
neurobiológicos: la expectativa de mejoría produce la
activación de vías neuroquímicas (fundamentalmente
a través de opioides y dopamina) que están implicadas
en la modulación cognitiva del dolor (es decir, en cómo
sentimos el dolor) y en los sistemas de recompensa (el
alivio que esperamos obtener).
El efecto placebo no es, por tanto, una capacidad mágica
o sobrenatural de nuestro cerebro para curarnos a
nosotros mismos, sino la consecuencia de la capacidad
de nuestro cerebro de regular o modular las entradas
sensoriales que le llegan y de su capacidad de anticipar
posibles consecuencias positivas (recompensas).
Los Autores:
Alberto Porras.
Escuela Superior de Estudios
Farmacéuticos (Ephos). Madrid.
Alberto del Arco.
Departamento de Fisiología. Facultad
de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.
Gregorio Segovia.
Departamento de Fisiología. Facultad
de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.
Rodrigo Martínez.
Unidad de Neurología Experimental.
Hospital Nacional de Parapléjicos. Toledo.
Notas:
1 Sin embargo, desde otro punto de vista (usado muy
frecuentemente cuando se acude a las «medicinas
alternativas») ¿qué importancia tiene que afi rmemos
que existe un alivio «real» si el paciente «se siente»
mejor? Con frecuencia se acude a este argumento
para justifi car cualquier intervención «alternativa».
Sin dejar de conceder la importancia que tiene a las
sensaciones del paciente, su calidad de vida percibida o
sus preferencias (aspectos que cada vez se evalúan con
mayor detalle en los ensayos clínicos), sentirse mejor no
es lo mismo que curarse.
2 Esta frase está basada (con una pequeñas
modifi caciones) en la que aparece en el informe
sobre la Homeopatía de la Sociedad para el Avance del
Pensamiento Crítico y que puede consultarse en http://
www.arp-sapc.org/articulos/homeopatia/index.html. La
frase exacta es: «la única alternativa a la medicina es
una medicina mejor».
La acupultura es otro de los tratamientos que se benefi cia del
«efecto placebo». (Archivo)
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el escéptico
70
Para leer más
(Se cita bibliografía consultada específi ca sobre el
efecto placebo. Si quiere leer más sobre este y otros
aspectos de las pseudoneurociencias, puede consultar
la bitácora:
http://www.piramidescerebro.blogspot.
com/
)
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