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La Colaboración Cochrane es una organización inde-
pendiente, sin ánimo de lucro, dedicada a revisar la li-
teratura científica en busca de la evidencia que soporta
las prácticas terapéuticas comúnmente aceptadas por la
comunidad científica internacional.
Esta entidad está formada por investigadores de todo
el mundo, reunidos en grupos de estudio dedicados a te-
mas concretos de gran impacto dentro de la medicina,
como puede ser el ictus, la hipertensión arterial o la es-
clerosis múltiple.
La actividad principal de los grupos de estudio es la
publicación de informes (revisiones o reviews) en un for-
mato propio, destinado a ayudar a los lectores a encon-
trar los resultados de la investigación existente acerca de
un tema determinado, así como para que puedan evaluar
la validez, aplicabilidad e implicaciones de dichos re-
sultados.
¿PARA QUÉ LAS REVISIONES?
Las revisiones Cochrane se basan en el respeto estricto
a unas reglas, las cuales son revisadas con frecuencia.
El “manual del revisor” y la metodología empleada es-
tán a disposición de cualquier persona que quiera con-
sultarlas en www.cochrane.es —en español, página
web de la Red Cochrane Iberoamericana, cuyo centro está
ubicado en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de
Barcelona— o en la página www.coch-
rane.org —en inglés—. Dicho manual,
entre otras cuestiones, determina no sólo
la metodología técnica para llevar a cabo
sus revisiones sistemáticas, sino que des-
cribe con detalle las normas éticas que
dirigen su actividad.
Las razones para emprender una re-
visión sistemática pueden ser variadas,
pero tratan de resumir la evidencia dis-
La colaboración Cochrane
y las medicinas alternativas.
¿Es
capaz
el
método científico
de
encontrar
eficacia
en la
acupuntura o en la
homeopatía?
CARLOS LÓPEZ BORGOÑOZ
Las revisiones Cochrane no intentan ser
normativas, sino únicamente estimular
el análisis crítico. Los revisores no intentan
tanto imponer sus opiniones como ayudar
a los lectores a tomar sus propias decisiones,
con un mejor nivel de información.
ponible y ayudar a los profesionales de la salud de todo
el mundo a comprender esta evidencia.
A pesar de que el formato de las revisiones incluye un
apartado de “conclusiones”, los revisores no intentan tan-
to imponer sus opiniones como ayudar a los lectores a to-
mar sus propias decisiones, con un mejor nivel de in-
formación. Las revisiones Cochrane no tratan de ser
normativas, sino únicamente estimular el análisis crítico.
Evalúan normalmente el efecto medio ponderado de
una intervención terapéutica determinada, a partir de los
datos disponibles en la mayor cantidad posible de estu-
dios realizados acerca de la misma. Esta ponderación de
estudios se denomina meta-análisis, y se impone como
herramienta de búsqueda de evidencia científica en todo
el mundo.
Un meta-análisis es, en definitiva y explicado de for-
ma muy breve, un nuevo estudio en el que se suman los
resultados de todos los efectuados anteriormente. Para
cada uno de ellos se aplica un marcador de eficacia, ha-
bitualmente una odd ratio, definida (de forma resumida)
como el cociente entre el beneficio obtenido por los su-
jetos sometidos al tratamiento y el obtenido por los pa-
cientes del grupo control con el que lo comparamos.
En pocas palabras, una odd ratio de 1,3 supone que
los pacientes sometidos al tratamiento tienen un 30% más
de probabilidades de un resultado positivo que los pa-
cientes sometidos al grupo control (recordemos que el gru-
po control puede ser un grupo de pacientes tratado con
placebo o con otro tratamiento que haya demostrado efi-
cacia anteriormente).
La ponderación de cada estudio se determina apli-
cando un factor de “peso” proporcional a la precisión de
sus datos (o inversamente proporcional al intervalo de con-
fianza, o imprecisión, de cada uno de ellos). Normalmente,
se alcanza mayor precisión cuanto mayor es el número
de pacientes que incorpora cada estudio.
El efecto típico de la suma de estos estudios, el meta-
análisis, es precisamente la reducción de los intervalos
de confianza (la “imprecisión”), al aumentar el tamaño
de la muestra. Ello supone el aumento en la precisión de
los resultados y la posibilidad de conocer más a fondo la
evidencia que está detrás de cada uno de los tratamientos
o intervenciones estudiados.
Esta investigación se efectúa debido a que es per-
fectamente posible que ninguno de los estudios a los
que se ha sometido un tratamiento haya conseguido por
sí solo demostrar su eficacia, por tratarse de un efecto
modesto y por no incorporar cada uno de los trabajos el
suficiente número de pacientes como para encontrar
resultados estadísticamente significativos. Sin embargo,
al sumarse todos los pacientes de todos los estudios, se
logra reducir el intervalo de confianza (la imprecisión) y
se puede conseguir demostrar ese posible efecto bene-
ficioso de una manera más clara.
O no... ya que también se puede dar el efecto con-
trario, que la conclusión del meta-análisis demuestre que
no hay evidencia suficiente acerca de las ventajas de de-
terminados tratamientos como para avalarlos (pese a que
en ocasiones algún estudio previo —por lo general con
pocos pacientes a los que se ha sometido a un ensayo—
pueda haber parecido indicar lo contrario, como raramente
llega a pasar con los resultados de algunos ensayos so-
bre tratamientos efectuados con las medicinas llamadas
alternativas).
Uno de los aspectos más importantes que evalúa un
meta-análisis, es precisamente la homogeneidad de los
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Tal como se indica en la página
web en castellano de la Colaboración
Cochrane, su logotipo “ilustra una re-
visión sistemática de los datos de sie-
te ensayos clínicos controlados (EC).
Cada línea horizontal representa el re-
sultado de un EC (cuanto más estre-
cha es la línea, más cierto o preciso
es el resultado) mientras que el rom-
bo representa sus resultados combi-
nados. La línea vertical indica la po-
sición alrededor de la cual las líneas horizontales se concentrarán
si los dos tratamientos comparados en los EC tuviesen efectos si-
milares. Si una línea horizontal toca la línea vertical, significa que
aquel EC concreto no halló diferencias claras entre los tratamientos.
La posición del rombo a la izquierda de la línea vertical indica que
el tratamiento estudiado es beneficioso. El diagrama muestra el
resultado de una revisión sistemática de EC que evalúan el efec-
to de la administración de un curso de tratamiento corto y bara-
to con corticoesteroides en mujeres gestantes con amenaza de par-
to prematuro. El primero de estos EC se publicó en el año 1972.
El diagrama resume la evidencia puesta de manifiesto al revisar
sistemáticamente todos los EC existentes sobre esta misma cues-
tión, una década más tarde. Indica claramente que los cortico-
esteroides reducen el riesgo de morir de los recién nacidos a cau-
sa de las complicaciones derivadas de la inmadurez fetal. En el
año 1991, siete EC adicionales habían sido publicados y por tan-
to la figura en el logotipo se hizo más intensa, indicando que este
tratamiento reduce entre un 30 y un 50 % la probabilidad de mo-
rir de estos recién nacidos. Dado que no se publicó ninguna re-
visión sistemática de estos ensayos hasta 1989, la mayoría de los
obstetras no conocía que el tratamiento era tan efectivo. Como re-
sultado, decenas de miles de recién nacidos prematuros proba-
blemente padecieron y murieron innecesariamente (aparte de que
han generado un gasto sanitario mayor del necesario). Éste es sólo
uno de los múltiples ejemplos de los costos humanos resultantes
de la incapacidad de realizar revisiones sistemáticas actualizadas
de los EC relacionados con la atención sanitaria”. (Colaboración
Cochrane).
resultados de los estudios. En buena lógica, una deter-
minada intervención terapéutica tendrá siempre un
efecto similar; pueden esperarse diferencias debidas al
azar entre los estudios, pero es improbable que en unos
estudios existan datos positivos, por ejemplo, y en otros
estudios datos negativos. La heterogeneidad excesiva, o
excesiva diferencia, de los resultados de los estudios que
integran el meta-análisis resta crédito a las conclusiones,
como es lógico.
La homogeneidad de los datos es un parámetro que
se somete a un análisis estadístico, determinándose si
es significativa, o no lo es. Cuando se dan diferencias ex-
cesivas entre los estudios, puede sospecharse un sesgo
de publicación, o que existan diferencias entre la cali-
dad y el rigor de los diferentes estudios. Si se conside-
ra de interés continuar indagando en una determinada
intervención terapéutica, a pesar de la heterogeneidad
inicial de los datos, pueden eliminarse aquellos estudios
que tengan una menor puntuación en la escala interna-
cional de calidad de estudios clínicos, o pueden selec-
cionarse sólo aquellos que tengan más de un determinado
número de pacientes, etc. Eso, siempre que exista una
cantidad suficiente de estudios de calidad como para ello,
cosa que, como veremos, no es precisamente el caso que
nos ocupa
Si algo caracteriza el trabajo de los profesionales que
colaboran en la Colaboración Cochrane, de ámbito mun-
dial, es la inexistencia de prejuicios científicos, pues se
dedican a evaluar desde los tratamientos médicos más
convencionales hasta las más sospechosas propuestas “al-
ternativas”.
Como ejemplo, podre-
mos observar en el volumen
correspondiente al cuarto
trimestre del año 2002,
que las revisiones incluyen
desde “la evaluación de la
práctica del ejercicio físico
para la prevención de la
osteoporosis en mujeres
postmenopáusicas” a te-
mas como “Acupuntura y
electroacupuntura para el
tratamiento de la artritis
reumatoide”, uno de los te-
mas que nos animan a re-
dactar estas líneas. No se puede pedir más “apertura” y
más disposición a aceptar todo aquello que el pensamiento
crítico nos permita.
Por nuestra experiencia personal, hemos tenido oca-
sión de comprobar como la independencia y el rigor son
algo más que un eslogan en un portal de Internet, ya que
impregnan el día a día del trabajo de esta institución.
Podríamos extendernos detallando en este pequeño ar-
tículo experiencias que reforzarían este juicio acerca de
su labor.
Mantener la independencia en un mundo en el que
se unen la ciencia y unos grandes intereses comerciales
no siempre es sencillo y, podemos insistir, recientes y gra-
tificantes contactos con varios miembros de la estructura
internacional de Cochrane no han podido dejarnos un me-
jor sabor de boca en este sentido.
Viene a cuento esta pequeña introducción, segura-
mente innecesaria, para reforzar el valor del trabajo que
este grupo ha realizado sobre algunos de los temas que
podrían verse incluidos dentro del saco de las “medici-
nas alternativas” o “complementarias”; dispongámonos
a apreciar en lo que vale, este esfuerzo racionalizador:
¿Es capaz el método científico de encontrar eficacia en
la acupuntura o la homeopatía?
ACUPUNTURA
Como decíamos, no hay que remontarse mucho en el tiem-
po para encontrar una revisión en este tema, ya que en
los dos últimos trimestres del año 2002 encontramos los
trabajos de Casimiro et al.
1
y Smith et al.
2
en los que se
revisa sistemáticamente la eficacia de esta técnica en el
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COLABORACIÓN COCHRANE
Mapa con la distribución
de centros de la
Colaboración Cochrane en
España, Centroamérica y
Suramérica.
tratamiento de la artritis reumatoide y en la
inducción al parto.
En relación con la artritis, no se puede
decir que los ensayos encontrados hayan sido
muchos: concretamente dos cumplían los re-
quisitos para ser considerados como válidos
(se buscaban ensayos controlados y aleato-
rizados, pero ni siquiera necesariamente pu-
blicados en su totalidad y, así, eran admitidos trabajos
redactados en cualquier idioma). El número total de pa-
cientes incluidos fue 84.
Uno de los estudios usó acupuntura
3
, mientras que
el otro usó electroacupuntura (que añade un impulso eléc-
trico a la incisión de la aguja)
4
.
En el primer estudio no se observó diferencia entre
los grupos, mientras que en el segundo ensayo sí se ob-
servó una reducción en la escala de dolor de la rodilla,
aunque la conclusión de los revisores es que no se pue-
de recomendar el uso de esta terapia, debido a la esca-
sa calidad del ensayo (el único) y el pequeño número de
pacientes. Los revisores concluyen que a la vista de la
evidencia presentada, la acupuntura no tiene efecto en
ninguna de las variables estudiadas
1
.
Resulta más sorprendente la revisión llevada a cabo
acerca del efecto de la acupuntura en la inducción al par-
to. A pesar del creciente uso de esta terapia “comple-
mentaria”, que llevó a iniciar esta revisión, no se iden-
tificó ningún estudio que cumpliera los requisitos
establecidos por la institución
2
.
En la introducción a la revisión dedicada al empleo
de la acupuntura, a pesar de que también se apunta el
creciente uso en el tratamiento del asma crónico de esta
terapia, especialmente dado su carácter tradicional en
China, sólo 174 pacientes han sido identificados, par-
ticipando en siete ensayos clínicos aceptados para ser in-
cluidos en la revisión. Los pacientes sometidos al trata-
miento con acupuntura eran comparados con pacientes
a los que se les sometía a acupuntura simulada, evaluada
por un experto, que constituyeron el grupo control.
Tampoco en esta patología se obtiene evidencia que
permita efectuar recomendaciones a favor de su utilidad,
a pesar del benevolente tratamiento de la revisión (“los
puntos utilizados para simular la acupuntura en algunos
estudios son los utilizados para el tratamiento del asma
según la medicina china tradicional…”).
En definitiva, además de lo anterior, la acupuntura ha
sido estudiada por la Colaboración Cochrane en patolo-
gías como el hábito tabáquico
8
, la cefalea
9
, la lumbal-
gia
10
, la dismenorrea
11
y otras, no encontrándose evi-
dencia favorable a su utilización en ningún caso.
Debemos reconocer, sin embargo, que en uno de los
trabajos incluidos en una revisión, que estudió el masa-
je asociado a acupuntura en la lumbalgia, esta técnica
de origen chino mostró más eficacia que el masaje sólo
y que, en otro estudio individual, sesiones individuales
de acupuntura mostraron más eficacia que la fisiotera-
pia en grupo, también en el dolor de la parte baja de la
espalda. Estas revisiones pueden consultarse fácilmen-
te en www.cochrane.es (en español) o www.cochrane.org
(en inglés).
Es decir, se comprueba que pese a la presencia de es-
tudios parciales y únicos que parecen avalar determina-
das prácticas, en la medida que la muestra aumenta y
que se efectúa el meta-análisis, los resultados globales
suelen ser concluyentes en sentido negativo, es decir, en
el de no encontrar en general nada que permita reco-
mendar el uso de estas terapias.
HOMEOPATÍA
Se han publicado tres revisiones acerca del uso de esta
técnica en diferentes situaciones como son el asma cró-
nica, la gripe (y trastornos similares a ella), y la induc-
ción al parto.
El principal problema que encuentran aquí los revi-
sores es la dificultad de localizar lo que podríamos de-
nominar un tratamiento homeopático “estándar”.
En el caso del asma crónico
5
, se incluyeron tres es-
tudios, en los que (citamos textualmente) “se usaron tres
tratamientos homeopáticos dife-
rentes, lo que impide la reunión
cuantitativa de los resultados. Es
poco probable que los tratamientos
estandarizados en estos ensayos
sean representativos de la práctica
homeopática habitual, en la que el
tratamiento tiende a ser personali-
zado”.
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El uso de la acupuntura ha sido estudiada
por la Colaboración Cochrane en patologías
como el hábito tabáquico, la cefalea, el dolor
de espalda, la dismenorrea y otras, no
encontrándose evidencia favorable a su
utilización en ningún caso.
El principal problema que encuentran
los revisores es la dificultad de localizar
lo que podríamos denominar un tratamiento
homeopático “estándar”.
Una metodología que necesita ser individualizada
para mostrarse eficaz es difícilmente falsable con la
metodología del ensayo clínico, basada precisamente en
la comparación de series de pacientes. En cualquier
caso, resulta sorprendente el hecho de que no exista una
terapia homeopática comúnmente aceptada para el tra-
tamiento del asma. ¿Todos los diferentes tratamientos
homeopáticos son eficaces para el tratamiento de esta
enfermedad?
En cualquier caso, esta revisión concluye que “No
existe suficiente evidencia para evaluar de forma fiable
el posible papel de la homeopatía en el asma. Existe la
necesidad de disponer de datos de observación, así
como de realizar ensayos con asignación aleatoria,
para documentar los diferentes métodos de prescripción
homeopática y cómo responden los pacientes”.
Fijémonos que en este caso, la revisión concluye que ni
siquiera para evaluar de forma fiable este tratamiento.
En el caso de los trastornos de tipo gripal, el trata-
miento homeopático demostró su absoluta ineficacia en
la prevención de la gripe, pero obtuvo unos prometedo-
res (sic) resultados en el acortamiento de la
duración de los síntomas, concretamente
en algo más de seis horas. Se pudieron,
eso sí, obtener datos relativos a sólo
dos estudios.
No hemos revisado el test de
homogeneidad de los datos de esta
revisión, pero resulta sorprendente la
discordancia de los datos de los dos
únicos estudios considerados.
Por ello, dado el material disponible,
las conclusiones son que “los datos no son lo
bastante sólidos como para hacer una recomendación
general para usar Oscillococcinum (el tratamiento
homeopático estudiado) como tratamiento de primera
línea contra la gripe y síndromes similares a la gripe. Se
justifica investigación adicional, pero es necesario que
los tamaños de la muestra sean grandes. La evidencia
actual no apoya un efecto preventivo de la homeopatía
para la gripe y los síndromes similares a la gripe”
6
.
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REFERENCIAS
1. Casimiro, L.; Brosseau, L.; Milne, S.; Robinson, V.;
Wells, G. y Tugwell, P., “Acupuncture and elec-
troacupuncture for the treatment of RA (Cochrane
Review)”, en The Cochrane Library, Issue 3 2002.
Oxford: Update Software.
2. Smith CA, Crowther CA. “Acupuncture for induc-
tion of labour (Cochrane Review)”, en The Cochrane
Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software.
3. David J, Townsend S, Sathanathan R, Kriss S, Dore
CJ. “The effect of acupuncture on patients with
rheumatoid arthritis: a randomized, placebo-con-
trolled cross-over study”. Rheumatology (Oxford).
1999 Sep;38(9):864-94. Man, 1974.
5. Linde K, Jobst K A. “Homeopatía para el asma cró-
nico (Revisión Cochrane)”, en La Cochrane Library
Plus, Número 2, 2002. Oxford: Update Software.
6. Vickers A.J., Smith C. “Oscillococcinum homeo-
pático para prevenir y tratar la gripe y síndromes
similares a la gripe (Revisión Cochrane)”, en La
Cochrane Library Plus, Número 2, 2002. Oxford:
Update Software.
7. Smith CA. “Homoeopathy for induction of labour
(Cochrane Review)”. en The Cochrane Library, Issue
4 2002. Oxford: Update Software.
8. White AR, Rampes H, Ernst E. “Acupuncture for
smoking cessation (Cochrane Review)”. en The
Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update
Software.
9.Melchart D, Linde K, Fischer P, Berman B, White A,
Vickers A, Allais G. “Acupuncture for idiopathic he-
adache (Cochrane Review)”. En The Cochrane
Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software.
10. Van Tulder MW, Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes
BW. “Acupuncture for low back pain (Cochrane
Review)”. En The Cochrane Library, numero 3,
2000. Oxford: Update Software.
11. Proctor ML, Smith CA, Farquhar CM, Stones RW.
“Transcutaneous electrical nerve stimulation and
acupuncture for primary dysmenorrhoea (Cochrane
Review)”. En The Cochrane Library, Issue 4 2002.
Oxford: Update Software.
Según una de las investigaciones,
la evidencia actual no apoya un efecto
preventivo de la homeopatía
(como el
Oscillococcinum) para la
gripe y los síndromes similares a ella.
Oscillococcinum es un tratamiento
homeopático que procede de un
extracto de hígado y corazón de pato,
que a principios de siglo se creía
que contenía una bacteria (!) que
ocasionaba la gripe.
Como suena.
COREL
Oscillococcinum es un nombre
registrado por Boiron, y procede de
un extracto de hígado y corazón de
pato, que a principios de siglo se
creía que contenía una bacteria que
ocasionaba la gripe. Como suena.
En la tercera de las revisiones
7
,
igualmente se niega la recomen-
dación de la homeopatía para la in-
ducción al parto, pero se mencio-
na que “existen dudas acerca de
que la metodología estudiada sea
realmente la que se emplea en la
rutina”.
Dadas las circunstancias, nos
preguntamos si los comités éticos
que autorizan la realización de los
ensayos clínicos, deberían seguir
aceptando la investigación clínica
de estos preparados en seres hu-
manos.
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NOVEDADES DE ÚLTIMA HORA
En el momento de editar estas líneas, se ha publicado en este mismo
invierno una nueva revisión Cochrane, esta vez acerca del uso de la
homeopatía en el tratamiento de la demencia. En este caso, la terapia
no obtiene mejores resultados que en los anteriores; en primer lugar, los
autores reconocen la imposibilidad de encontrar un mecanismo de acción
de la homeopatía comprensible según los conceptos científicos actuales.
A pesar de ello, y en respuesta al uso empírico que de esta terapia se
registra en Europa, algunos autores se deciden a llevar a cabo una revi-
sión de la evidencia disponible, con resultados (nuevamente) desalen-
tadores: por no encontrar, no encuentran ni un solo estudio que cumpla
los requisitos de calidad exigidos, no especialmente rigurosos en este tipo
de tratamientos.
Obviamente, ante estas circunstancias, los autores evitan cualquier
comentario acerca de la eficacia de la terapia e incluso acerca de la con-
veniencia de llevar a cabo nuevos ensayos clínicos.
Cita: McCarney, R.; Warner, J.; Fisher, P. y Van Haselen, R. “Homeopathy
for dementia (Cochrane Review)”, en The Cochrane Library, Issue 1
2003. Oxford: Update Software.