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o es sorprendente que los creyentes con-
fíen en sus oraciones como método fiable
para sanar sus enfermedades o las de otras
personas, para que llueva o para que les toque la
lotería. Pero, desde luego, resulta más sorpren-
dente que la medicina académica, la que pre-
sume de utilizar el método científico, se tome en
serio tales métodos hasta el punto de realizar y
publicar estudios científicos para evaluar su efi-
cacia.
Un muy reciente artículo de revisión, publi-
cado el pasado mes de junio en la revista
Annals
of Internal Medicine [Astin, Harkness y Ernst;
2000] examina la eficacia de los métodos de
sa-
nar a distancia, entre los que incluye prácticas
como la oración, la curación psíquica o mental,
el toque terapéutico y la curación espiritual. La
revisión incluye sólo estudios de cierta calidad
metodológica en los que se hayan empleado
asignación aleatoria, control con placebo u otros
métodos adecuados de control, que hayan sido
publicados en revistas con sistemas de revisión
por pares, etcétera (ver el recuadro sobre “Nive-
les de evidencia científica”). Aunque pueda pa-
recer mentira, los autores consiguen encontrar
en la literatura médica veintitrés ensayos clíni-
cos que cumplen dichas condiciones, de los que
cinco se refieren concretamente al uso de la ora-
ción como método curativo. El caso es que se
concluye que en un 57% de los estudios se ob-
servó un efecto beneficioso de alguna de estas
prácticas, aunque al mismo tiempo se plantea
prudentemente que hacen falta más estudios.
Los cinco estudios revisados sobre el efecto de
la oración como método de curación a distancia
utilizaban variaciones de lo que los autores lla-
man intercesión mediante la oración, técnica en la
que un grupo de personas reza por los pacientes
–no es posible controlar si los pacientes, además
rezan para sí mismos–. También se resaltan las
cualificaciones necesarias para ser un
rezador efi-
caz, incluyendo “una vida cristiana activa, prác-
tica de oración devota diaria y participación ac-
tiva en la iglesia local”. En un estudio [Harris et
al.; 1999], la acreditación como
orante se obtenía
mediante el acuerdo con la siguiente declara-
ción: “Creo en Dios. Creo que es personal, y que
se preocupa por la vida de las personas indivi-
duales. También creo en que responde a las ple-
garias de los que rezan por las personas enfer-
mas”. En todos los estudios, las personas que re-
zaban no tenían ningún contacto físico ni cara a
cara con aquéllos por los que rezaban. El conte-
nido de los rezos era bastante explícito en algu-
nos estudios en los que los intercesores tenían
que rezar por “la rápida recuperación sin compli-
caciones, y cualquier otra cosa que les pareciera
apropiada…”.
M
ETODOLOGÍA CUESTIONABLE
De los cinco estudios, en tres no se encontró
efecto alguno, y en dos aparecía un efecto signi-
ficativo. Hemos escogido uno de los estudios re-
feridos, aparecido en la prestigiosa revista
Archi-
ves of Internal Medicine, editada por la Asociación
La ‘medicina científica’, además de utilizar un método científico en la evaluación
de sus procedimientos, no puede incluir prácticas cuya base es
el pensamiento mágico y supersticioso.
JOSÉ J. URIARTE / JUAN MEDRANO / PABLO MALO
¿Es rezar un tratamiento médico eficaz?
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Médica Americana que, francamente no tiene
desperdicio [Harris et al.; 1999]. El artículo ana-
liza los efectos de
rezar por los demás como inter-
vención terapéutica sobre un grupo de enfermos
de una unidad coronaria. Concluye que el grupo
de pacientes por el que se rezó tuvo un 10% me-
nos de sucesos adversos o complicaciones, aun-
que la duración de la estancia hospitalaria fue la
misma en ambos casos. La metodología del tra-
bajo es, sin embargo, la que merece ser comen-
tada.
En primer lugar, las condiciones de doble
ciego fueron muy estrictas. Por un lado, los pa-
cientes desconocían que se estaba rezando por
ellos. De hecho, ni siquiera se les informó de que
se estaba realizando un estudio con ellos sobre
los efectos sanadores de los rezos. Los
orantes, a
su vez, desconocían cualquier aspecto que no
fuera el nombre del paciente –para poder perso-
nalizar el rezo–, ignorando las características de
su enfermedad y de su curso clínico. La distribu-
ción aleatoria se obtuvo asignando al grupo de
tratamiento activo a los pacientes con un nú-
mero de historia par, y a los impares al grupo sin
actuación. En este caso, parece que no hacía
falta una oración-placebo, que por otro lado hu-
biera sido difícil obtener.
El comité del hospital autorizó que no se pi-
diera consentimiento informado, algo absoluta-
mente necesario para incluir a cualquier pa-
ciente en un ensayo clínico. Los argumentos uti-
lizados para esta exención tienen su gracia:
No se conoce que exista riesgo alguno por el
hecho de que recen por uno ni tampoco porque
no lo hagan. Por lo tanto, no hace falta pedir
consentimiento porque ni el tratamiento ni el no
tratamiento tienen riesgos conocidos.
No se recogen en el trabajo datos extras con
respecto a los ordinarios; es decir, el estudio no
modifica la práctica clínica habitual en dicha
unidad coronaria en cuanto al resto del trata-
miento o información recogida.
Si se les hubiera informado del estudio, algu-
nos pacientes, al pensar que podría haberles to-
cado en el
grupo placebo podrían angustiarse mu-
cho.
Los
orantes, para ser reclutados, debían estar
de acuerdo con el enunciado mencionado ante-
riormente, que se consideró suficiente para que,
en caso de existir, Dios tuviera que hacer caso e
intervenir de alguna manera.
Una vez reclutadas las personas que debían
ejecutar las oraciones, se les distribuyó en quince
equipos de cinco miembros cada uno, descono-
ciéndose entre sí incluso los del mismo equipo.
Todos eran de tradición cristiana: un 35% no
pertenecía a ninguna iglesia específica, un 27%
eran episcopalianos y el resto, protestantes y ca-
tólicos. El 87% eran mujeres y de una edad me-
Niveles de
evidencia científica
La eficacia de un procedimiento terapéutico
se evalúa habitualmente mediante los llama-
dos ensayos clínicos, en los que se compara
el tratamiento en cuestión –por ejemplo, un
fármaco– bien con una sustancia inerte
–placebo–, bien con otro medicamento que
ya se sabe que es efectivo en la enfermedad
de que se trate. En función del rigor cientí-
fico del diseño del estudio, se establece una
jerarquía de niveles de evidencia que pre-
tenden definir en qué medida los resultados
del estudio pueden considerarse válidos. A
su vez, la calidad de la evidencia determi-
nará la firmeza con la que se puede reco-
mendar la utilización del fármaco.
Los aspectos del diseño que están asocia-
dos a un mayor rigor científico son:
- la asignación aleatoria a los grupos ex-
perimental y control –es decir, son elegidos
al azar–;
- la existencia de un grupo control, esto
es, un grupo de comparación que reciba otro
fármaco o bien un placebo;
- los estudios prospectivos, en los que se
pueden observar los cambios a medida que se
producen, frente a los retrospectivos, en los
que el investigador puede interpretar erró-
neamente como cambios favorables fenóme-
nos que no lo son;
- el enmascaramiento de pacientes e in-
vestigadores –es el llamado doble ciego: ni los
pacientes ni los investigadores conocen du-
rante el estudio quiénes reciben el trata-
miento activo o el tratamiento control o el
placebo; y
- la inclusión de un número de pacientes
estadísticamente suficiente.
Estas características son las que cumplen
los llamados Ensayos Clínicos Controlados
(ECA), metodología de investigación que
implica la elección al azar de los pacientes,
que son asignados aleatoriamente a una o
dos o más formas alternativas de interven-
ción; ésta es la característica fundamental.
Existe un consenso acerca de que los resulta-
dos de los llamados ECA: son la base más só-
lida para obtener información sobre los efec-
tos de los tratamientos.
El primer ensayo clínico controlado fue
publicado en el British Medical Journal del 30
de octubre de 1948 y demostraba la eficacia
de la estreptomicina en el tratamiento de la
tuberculosis.
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dia de 56 años. Todos iban semanalmente a misa
y rezaban con regularidad ya antes del estudio
–es decir, contaban con experiencia–. Debían
rezar durante veintiocho días “por la rápida re-
cuperación sin complicaciones de fulano...”, más
cualquier otra cosa que quisieran añadir.
El principal punto débil del estudio, según los
autores, es el instrumento de medida que utiliza-
ron para evaluar los resultados, una escala de su
invención –la MAHI-CCU– que otorga puntos
según los sucesos que sufre el paciente en su evo-
lución clínica: si sufre una angina, le dan un
punto; si le someten a un cateterismo, un punto;
una parada cardiaca, cinco puntos, etcétera. No
está validada y no saben el significado de datos
como el de que los pacientes por los que se rezó
tuvieran un 10% menos de problemas durante la
estancia. Hay que decir que este estudio inten-
taba replicar uno anterior de un tal Byrd [1988],
que obtuvo también un efecto positivo de los re-
zos. Sin embargo, en esta ocasión, la escala dise-
ñada por el propio Byrd –no sorprendentemente
denominada escala de Byrd–, también utilizada,
no encontró diferencias entre ambos grupos.
En la discusión, los autores dividen los posi-
bles mecanismos por los que los rezos podrían
actuar en dos tipos: naturales y sobrenaturales.
Las explicaciones naturales apelan a la existen-
cia de posibles
fuerzas generadas por el orante y
recibidas de alguna manera por el paciente. En
cuanto a los mecanismos sobrenaturales, dicen
que, por definición, no pueden ser discutidos
científicamente. En cualquier caso, insisten en
que el estudio está diseñado para explorar un fe-
nómeno y no sus mecanismos, y que el hecho de
que no pueda aventurarse una explicación no
invalida la existencia de un fenómeno. Ponen
como ejemplo el descubrimiento, por James
Lind en 1753, del efecto curativo de las limas y
limones en el escorbuto sin que tuviera la menor
idea de la existencia del ácido ascórbico. Tam-
bién aclaran que, de los resultados de su estudio,
no se puede concluir que Dios responda a las ple-
garias; ni siquiera que Dios exista. Lo que se in-
vestiga, dicen, son los efectos de los rezos y no la
existencia de Dios.
Por nuestra parte, decir que nos apuntamos
más a la hipótesis natural de las fuerzas, por pe-
regrina que sea, porque denotaría una falta de
sensibilidad terrible por parte de Dios responder
La Colaboración
de Cochrane
“Los gestores de la Sanidad que deseen alen-
tar a los médicos a aplicar las prácticas clínicas
con mejor equilibrio entre coste y beneficio de-
ben afrontar un gran problema: los mismos mé-
dicos frecuentemente no saben cuáles son, entre
tantas, las prácticas más eficaces”.
A
Arrcch
hiiee C
Co
occh
hrraan
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En 1972, el epidemiólogo británico Ar-
chie Cochrane publicó el libro
Effective-
ness and efficiency: random reflections on
health services, en el que remarcaba que
los recursos sanitarios son limitados y
que sólo se han de recomendar aquellos
tratamientos cuya eficacia hubiese sido
demostrada de forma clara. Para Coch-
rane, la toma de decisiones en la asisten-
cia sanitaria debe basarse en evidencia
científica sólida –especialmente, en en-
sayos clínicos controlados–, en la revi-
sión sistemática de la literatura en busca
de esta evidencia firme y en la difusión
adecuada de los resultados. Propuso la
creación de una red internacional de re-
visores que colaborasen en la elabora-
ción, actualización y difusión de revisio-
nes sistemáticas de ensayos clínicos con-
trolados sobre los efectos de la atención
sanitaria.
En la actualidad, está constituida por
una red internacional de instituciones e
individuos comprometidos en la revisión
sistemática y periódica de ECA, que se
conoce como Colaboración Cochrane
(CC), con centros repartidos en todo el
mundo –incluyendo España– y cientos
de investigadores abordando áreas clíni-
cas diversas. Los resultados y las revisio-
nes en proceso pueden obtenerse en In-
ternet y a través de los cederrones que se
editan semestralmente publicando las
áreas de revisión en proceso y las ya
completadas: la Base de Datos Cochrane
de Revisiones Sistemáticas, de la que na-
die dispone de derechos de autor y es de
acceso libre.
El centro Cochrane del Reino Unido
nació en 1992. Un año después se hizo
internacional, con centros en Canadá,
EE UU, Italia, Dinamarca, Australia...
s
Las explicaciones naturales
apelan a la existencia de
posibles fuerzas generadas
por el orante y recibidas de
alguna manera por el paciente
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solamente a los que le rezan e ignorar a los de-
más. Aplicar el vulgar principio de “el que no
llora no mama” nos parece algo indigno de Él.
Por otro lado, hay que añadir que los próximos
investigadores que quieran replicar el estudio
van a encontrarse con nuevos dilemas éticos, ya
que, al existir dos estudios previos con un efecto
positivo de los rezos, cabe plantearse, por ejem-
plo, si es ético utilizar un grupo de control.
D
ATOS INSUFICIENTES
Otro estudio de importancia es la reciente revi-
sión que la Colaboración Cochrane [Roberts,
Ahmed y Hall; 2000] ha llevado al cabo sobre el
tema. Esto es una paradoja en sí misma, si tene-
mos en cuenta que la Colaboración Cochrane es
el máximo exponente de la medicina basada en
la evidencia, movimiento que defiende la nece-
sidad de basar la práctica médica en evidencia
científica sólida, haciendo hincapié en la meto-
dología de los estudios y en la realización de re-
visiones sistemáticas de la literatura científica
en busca de ensayos clínicos controlados.
Bueno, pues parece que no se les ha ocurrido
mejor forma de perder el tiempo que dedicar
toda una revisión al tema de la intercesión me-
diante la oración, o sea, de la influencia sobre la
evolución de personas enfermas de que otras
personas recen por ellas.
La revisión define la intercesión mediante la
oración (intercessory prayer) como un ejercicio
de oración organizada, regular y comprometida,
y en el que quienes lo practican se caracterizan
por la firme creencia de estar rezando a Dios. En
la introducción, los autores se apresuran a acla-
rar que los resultados de los estudios de los efec-
tos de la oración no pueden ser interpretados
como prueba de la existencia o no de Dios, y que
puede existir un efecto de la oración que no de-
penda de la intervención divina.
Por cierto, una cosa fantástica. En la revi-
sión, se enumeran todos los estudios encontra-
dos sobre el tema, y se explican las razones para
incluir o excluir un estudio en la revisión sobre
la base de su rigurosidad metodológica. Pues
bien, el primero a que se hace referencia es de
1883 (Galton), y la razón para su exclusión es
que la distribución de las muestras no fue alea-
toria, ya que se trataba de un estudio retrospec-
tivo de caso-control, en el que se comparaba la
expectativa de vida de monarcas frente a la de
otros profesionales sin tener en cuenta que la
Sesgos de la interpretación de la evidencia
La información médica es muchas veces
contradictoria; los estudios que se publican
en medios de prestigio no son forzosamente
mejores o más relevantes que aquéllos que
pasan desapercibidos por haber visto la luz
en revistas de menor importancia. Los
grandes estudios, que suelen estar financia-
dos o apoyados por universidades o grandes
organizaciones sanitarias, no siempre tie-
nen un mayor rigor que los puestos en mar-
cha con objetivos menos ambiciosos por
personas que no cuentan con una gran in-
fraestructura.
Con independencia de la revista en que
se publiquen, existe un considerable riesgo
de que los estudios se vean alterados por in-
terpretaciones o actitudes sesgadas.
Los sesgos parten ya desde la misma pu-
blicación: es conocida la tendencia a publi-
car con más frecuencia los estudios que re-
fieren resultados positivos que aquéllos con
resultados negativos. La recogida de la in-
formación, el acceso a todos los artículos
relevantes, la bibliografía opaca... añaden
sesgos que la Colaboración Cochrane trata
de ser eliminar mediante la sistematización
en la metodología de la recogida de la in-
formación.
Los resultados pueden interpretarse de
forma sesgada por la influencia de intereses
académicos o económicos, y los propios
prejuicios de los investigadores.
Los ensayos clínicos controlados publi-
cados, sobre los que descansa gran parte de
nuestra práctica clínica, carecen de la cali-
dad necesaria: a menudo no se controlan
sesgos o se ignoran ciertos resultados, o se
han realizado con un número insuficiente
de participantes.
Los proyectos de investigación pueden
verse también contaminados por incenti-
vos perversos, que dan lugar a que se dise-
ñen estudios de escaso interés y repercusión
real sobre aspectos de la salud de los pa-
cientes.
Los artículos que se refieren a ensayos clí-
nicos de fármacos son especialmente procli-
ves a sesgos interesados. La utilización de la
evidencia por la mercadotecnia es algo espe-
cialmente peligroso, sobre todo si la informa-
ción que se recibe no es contrastada o es la
única en la que el clínico basa su práctica.
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gente tiende a rezar mucho más por los reyes
que por otras personas.
En los resultados, no se encontró evidencia de
que la oración afectara a las personas que morían
de dolencias tales como la leucemia o las enfer-
medades cardiacas. Las conclusiones de los revi-
sores son prudentes, y se resumen en que los da-
tos disponibles no son concluyentes para refutar
o sostener el efecto de la intercesión mediante la
oración en la evolución de las enfermedades,
aunque creen que hay datos suficientes para jus-
tificar que se realicen más estudios sobre el tema.
¿U
N
‘
PÁJARO CUCO
’?
¿Puede concluirse, como dicen las revisiones que
existen elementos para pensar que merece la pena
realizar más ensayos clínicos sobre el tema? Los
ensayos clínicos controlados son el sostén cientí-
fico de mayor valor de las intervenciones médi-
cas, pero un abuso de los mismos puede conllevar
una actitud que soslaye el sentido común y pre-
tenda que cualquier idea o intervención, por dis-
paratada que sea, sea probada mediante ensayos
clínicos. Hay abundantes pruebas de que los fac-
tores de sesgo y metodológicos son suficiente-
mente complicados como para permitir
probar el
valor de casi cualquier cosa (ver el recuadro sobre
“Sesgos en la interpretación de la evidencia”).
A este respecto, es interesante traer a cola-
ción un artículo publicado en la revista
British
Medical Journal [Leibovici; 1999], por Leonard
Leibovici, con respecto a las llamadas medicinas
alternativas, a las que el autor acusa de compor-
tarse como los
pájaros cuco, disfrazándose y co-
lándose en el nido del empirismo para ganar cre-
dibilidad científica y médica. En la medida en
que una aproximación a un fenómeno se realiza
desde una posición exclusivamente empírica, es
incapaz de percibir la diferencia y sólo atiende a
las señales que le dotan de aparente respetabili-
dad científica, en este caso, por ejemplo, un en-
sayo clínico controlado de impecable metodolo-
gía. El autor aboga por un
modelo profundo, que
resultaría esencial a la hora de elegir qué hipóte-
sis merecen ser comprobadas y que desestimaría
de entrada aquéllas que ni con la mejor voluntad
casan con la sensatez y el sentido común.
Lo que podemos llamar
medicina científica,
además de utilizar un método científico en la
evaluación de sus procedimientos, no puede in-
cluir prácticas cuya base es el pensamiento má-
gico y supersticioso. El núcleo de tal medicina
no es pues únicamente la prueba empírica, ya
que ésta, incluso con la metodología más es-
tricta, no está libre de error, sesgo, interpreta-
ción... o incluso fraude. Exige también un mo-
delo profundo que limita la aceptación de la
prueba empírica a aquellos procedimientos, si-
tuaciones o resultados que son compatibles, aun-
que sea de forma muy marginal, con el modelo
del mundo físico que utilizamos, aunque este
modelo cambie con el tiempo y los avances
científicos. Si prescindimos entonces de la limi-
tación del sentido común, y consideramos cual-
quier hipótesis, por descabellada que sea, como
merecedora de evaluación empírica, terminare-
mos malgastando recursos y haciendo el ridículo.
Finalmente, incluso en los mejores estudios,
la evidencia de una asociación entre religión, es-
piritualidad y salud es débil e inconsistente. Una
revista médica de gran difusión como Lancet pu-
blicaba en febrero de 1999 un artículo en que se
analizaba esta relación [Sloan, Bagiella y Powell;
1999], concluyendo de forma harto prudente
que, con los datos de que se dispone, es prema-
turo promover la fe y la religión como trata-
mientos médicos. Esto no niega por supuesto el
hecho de que la religión y la fe aportan consuelo
y alivio a las personas religiosas enfermas y a sus
familiares. En ese sentido, nadie puede poner
objeciones a la búsqueda de alivio en la fe reli-
giosa por parte de una persona enferma. Sin em-
bargo, pueden considerarse injustificadas las
afirmaciones que relacionan la actividad reli-
giosa con una mejor salud, o viceversa, que la fe
insuficiente trae la enfermedad.
JOSÉ J. URIARTE, JUAN MEDRANO Y PABLO MALO
son psiquiatras y miembros de la Txori-Herri Medical Asso-
ciation (Vizcaya). Puede dirigirse correspondencia a los au-
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REFERENCIAS